高靜，王青桐，王志南，宋琦

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012

煙霧病（MMD）是以大腦前、中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈末端內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，顱底異常血管網(wǎng)形成為特征的慢性腦血管閉塞性疾?。?］。搭橋手術(shù)可以迅速增加吻合血管供血區(qū)的腦血流量，改善腦缺血癥狀，降低側(cè)支旁路血管破裂引起的腦出血概率，在預(yù)防腦梗死或腦出血方面明顯優(yōu)于其他治療方式［2］。既往研究指出，相比于間接搭橋手術(shù)，MMD 患者實(shí)施直接搭橋手術(shù)或直接聯(lián)合間接搭橋手術(shù)（簡稱聯(lián)合搭橋手術(shù)）的療效更好，故其成為目前治療MMD 的首選方案［3-5］。有研究指出，MMD 患者搭橋手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腦梗死，其發(fā)生率為1.7%～13.0%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而術(shù)中個(gè)性化的圍手術(shù)期血壓管理可以有效降低患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生率和嚴(yán)重程度［6］。本研究分析了220 例實(shí)施直接搭橋或聯(lián)合搭橋手術(shù)的MMD患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的影響因素，為患者圍手術(shù)期血壓管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2015 年 2 月—2020 年 7 月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院實(shí)施直接搭橋或聯(lián)合搭橋手術(shù)的MMD患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有MMD相關(guān)臨床癥狀，經(jīng)腦血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常并確診為MMD；②首次行腦血管搭橋手術(shù)，術(shù)中采取直接搭橋或聯(lián)合搭橋手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料或影像資料不完整；②既往行對(duì)側(cè)腦血管搭橋手術(shù)或間接搭橋手術(shù)；③合并動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤等。220 例MMD患者中，男93例、女127例，行直接搭橋手術(shù)148例、聯(lián)合搭橋手術(shù)72例，術(shù)后發(fā)生腦梗死21例、未發(fā)生腦梗死199 例。本研究通過山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 相關(guān)資料采集與分析方法 記錄術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生腦梗死患者的一般資料及術(shù)中血壓相關(guān)資料。一般資料包括性別、手術(shù)方式、搭橋側(cè)別，既往是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血，吸煙、飲酒史，術(shù)前及術(shù)后3 d收縮壓、舒張壓（簡稱術(shù)后收縮壓、舒張壓）等；術(shù)中血壓相關(guān)資料由術(shù)中動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀以5 min的間隔連續(xù)測(cè)量和記錄，包括術(shù)中收縮壓、舒張壓、脈壓差、動(dòng)脈平均壓、動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈舒張壓、心率。采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。將臨床病理特征（性別、手術(shù)方式等）作為混雜因素，MMD 患者血管搭橋術(shù)后是否發(fā)生腦梗死作為因變量，一般資料及術(shù)中血壓相關(guān)資料為自變量，分別進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生腦梗死患者的臨床資料比較 術(shù)后發(fā)生腦梗死患者既往合并高血壓、腦梗死的比例及術(shù)中收縮壓、術(shù)中舒張壓、術(shù)中動(dòng)脈收縮壓、術(shù)后舒張壓均高于未發(fā)生腦梗死患者（P均＜0.05）。術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生腦梗死患者性別、手術(shù)方式、搭橋側(cè)別、吸煙、飲酒及合并糖尿病、高脂血癥、腦出血的比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者術(shù)前收縮壓、舒張壓、術(shù)后收縮壓及術(shù)中脈壓差、動(dòng)脈平均壓、動(dòng)脈舒張壓、心率、脈搏比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1、2。

2.2 MMD 患者搭橋手術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

2.2.1 單因素分析結(jié)果 術(shù)后發(fā)生腦梗死者術(shù)前合并高血壓、腦梗死的比例及術(shù)后舒張壓、術(shù)中收縮壓均明顯升高（P均＜0.05），其他指標(biāo)無明顯變化（P均＞0.05）。見表3。

2.2.2 多因素分析結(jié)果 術(shù)中收縮壓升高是MMD患者搭橋手術(shù)后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

3 討論

腦梗死是MMD 患者血管搭橋術(shù)后最常見的并發(fā)癥，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可以有效改善患者預(yù)后。既往通常將性別、高血壓、糖尿病、手術(shù)類型、腦梗死病史等納入MMD 血管搭橋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7-9］。目前關(guān)于MMD 血管搭橋術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后新發(fā)腦梗死的影響研究甚少，本研究主要針對(duì)圍手術(shù)期的血壓管理進(jìn)行了研究。

MMD 血流重建術(shù)的手術(shù)難度大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)應(yīng)激、麻醉深度、術(shù)者熟練度、精細(xì)程度以及患者的身體素質(zhì)均可能對(duì)血壓造成影響，加之手術(shù)過程中需要阻斷動(dòng)脈，進(jìn)一步降低了腦部血流灌注；而術(shù)中控制患者的血壓波動(dòng)難度較大，很難保證腦組織穩(wěn)定的灌注量，患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［10］。本研究結(jié)果表明，術(shù)中收縮壓升高是MMD患者搭橋手術(shù)后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在MMD 血流重建手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)手術(shù)進(jìn)程有預(yù)見性地采取干預(yù)措施，包括調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度、使用變溫毯預(yù)防低體溫、使用加溫儀輸液輸血、建立兩條靜脈通路補(bǔ)充血容量、設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀血壓報(bào)警參數(shù)、分次小劑量誘導(dǎo)麻醉等，以維持術(shù)中血壓穩(wěn)定；同時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其是術(shù)中收縮壓變化，設(shè)計(jì)個(gè)性化的血壓控制目標(biāo)。以患者每天在病房測(cè)量的袖帶血壓均值作為基礎(chǔ)血壓，盡量維持在基礎(chǔ)血壓之上10 mmHg 左右，以降低術(shù)后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表1 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生腦梗死患者的計(jì)數(shù)資料比較［例（%）］

術(shù)前血壓管理有助于維持患者術(shù)中血壓穩(wěn)定，并與術(shù)后是否新發(fā)腦梗死密切相關(guān)。單因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生腦梗死者術(shù)前合并高血壓、腦梗死的比例明顯升高。與既往研究結(jié)論一致［7］。術(shù)前合并高血壓、腦梗死的患者自身腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降，腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，而手術(shù)會(huì)引起患者交感神經(jīng)興奮、調(diào)節(jié)功能下降、腎上腺皮質(zhì)功能加強(qiáng)，從而導(dǎo)致兒茶酚胺類激素分泌增多，產(chǎn)生應(yīng)激性血壓升高，最終會(huì)引起MMD患者血壓調(diào)節(jié)能力的進(jìn)一步下降，更易發(fā)生術(shù)中腦組織灌注不足［11］。因此，MMD 患者可采取有效的心理干預(yù)、合理使用降壓藥物、預(yù)防便秘、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓等術(shù)前血壓管理［12］，本研究建議將術(shù)前血壓控制在理想的狀態(tài)（收縮壓＜140 mmHg），達(dá)到既保證腦血流正常灌注，又防止術(shù)中因血壓過高或一過性急劇上升采取控制性降壓后出現(xiàn)腦血流灌注不足，因此可有效減少腦梗死的發(fā)生［13］。

表2 術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生腦梗死患者的計(jì)量資料比較［-x±s/M（P25，P75）］

表3 MMD患者搭橋手術(shù)后發(fā)生腦梗死的單因素分析結(jié)果

表4 MMD患者搭橋手術(shù)后發(fā)生腦梗死的多因素分析結(jié)果

單因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生腦梗死者術(shù)后舒張壓明顯升高。因此MMD 患者搭橋手術(shù)后須密切監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)、嚴(yán)格控制出入量、合理應(yīng)用降壓及抗凝藥物，動(dòng)態(tài)調(diào)整體位，科學(xué)飲食管理、積極心理干預(yù)等，以維持血壓平穩(wěn)，控制患者術(shù)后舒張壓水平［14］。考慮到MMD患者的腦血流動(dòng)力學(xué)受損，理論上患者更容易發(fā)生術(shù)后低血壓和血壓不穩(wěn)定，在血容量及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，使用小劑量去甲腎上腺素2～4 μg/min 泵注，對(duì)控制舒張壓水平有一定作用［15］。

綜上所述，術(shù)中收縮壓升高與MMD患者搭橋手術(shù)后發(fā)生腦梗死密切相關(guān)。圍手術(shù)期進(jìn)行血壓管理有助于減少M(fèi)MD患者搭橋手術(shù)后腦梗死的發(fā)生，術(shù)中必須嚴(yán)格控制收縮壓水平、減少血壓波動(dòng)、維持血壓穩(wěn)定，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)對(duì)患者血壓進(jìn)行有效干預(yù)，調(diào)控血壓在理想狀態(tài)，從而降低患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。