王 婷 朱 磊

江蘇省徐州市兒童醫(yī)院感染科，江蘇徐州 221000

手足口病是兒科高發(fā)感染性疾病，腸道病毒71型、柯薩奇A組16型是此類疾病的主要感染病毒[1]。手足口病患兒主要臨床表現(xiàn)為口腔黏膜皰疹及手、足、臀部皮疹，而腸道病毒71型所感染的危重癥手足口病患兒可出現(xiàn)腦干腦炎、肺出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因而死亡率較高[2-3]。臨床對危重癥手足口病患兒實施盡早識別和干預(yù)，對于改善患兒預(yù)后，降低死亡率具有重要意義[4]。目前臨床普遍重視對患兒急性期病情的觀察和治療，但對于患兒飲水管理缺少足夠重視[5]。為此，在本研究中對江蘇省徐州市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的危重癥手足口病急性期患兒給予飲水管理，比較常規(guī)干預(yù)效果。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月我院收治的危重癥手足口病急性期患兒112例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各56例。對照組男29例，女27例；年齡3個月～3歲，平均（2.05±0.44）歲；觀察組男30例，女26例；年齡3個月～3歲，平均（2.01±0.47）歲。納入標準：所有患兒均經(jīng)實驗室檢查結(jié)合臨床癥狀檢查確診為手足口?。晃Ｖ匕Y患兒；經(jīng)EV71糞便病原學(xué)檢驗呈陽性；患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；合并先天性腦癱；合并精神疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)干預(yù)，干預(yù)人員給予患兒抗病毒藥物、丙種球蛋白、激素及甘露醇治療。并實施以下干預(yù)措施：①健康宣教。干預(yù)人員向患兒家屬詳細講述疾病相關(guān)知識，包括疾病癥狀、治療方法及預(yù)期療效等。②基礎(chǔ)干預(yù)。給予患兒穿著寬松的衣服，并將手腳指甲剪理好，管理好床單位。③強化皮膚黏膜干預(yù)。干預(yù)人員每日對患兒實施2次口腔護理，據(jù)醫(yī)囑采用開喉劍噴劑解決患兒口腔內(nèi)皰疹，使用潔悠神解決患兒皮膚皰疹。④降溫干預(yù)。對體溫在37.5～38.5℃的患兒給予物理降溫干預(yù)，對體溫＞38.5℃的患兒給予藥物降溫處理。⑤消毒隔離。對患兒進行隔離收治，患兒玩具、餐具等使用后均在1000 mg/L含氯液中浸泡30 min，患兒排泄物均用1000 mg/L含氯液混合處理，病房各物品、地面用1000 mg/L含氯液拖擦，2次/d。

觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上實施飲水管理。具體如下：①出入量管理。干預(yù)人員詳細記錄患兒每小時出入量，輸液、飲食、飲水等進入患兒體內(nèi)的液體量以及出量包括糞便、尿液、嘔吐物等。并且每隔4 h比較患兒出入量。②輸液管理。對于出現(xiàn)肺水腫、腦水腫等癥狀的患兒，在給予脫水降顱壓治療的基礎(chǔ)上限制液體攝入量。給予生理需要量60～80 mL/（kg·h），使用微量注射泵均勻輸入，即為2.5～3.3 mL/（kg·h）?？刂苹純好啃r出入量為負平衡，出量高于入量，控制尿量為1～2 mL/（kg·h），以確?；純簝?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。靜脈注射甘露醇控制在15～30 min。③飲水管理。給予患兒靜脈推注甘露醇時做好飲水管理。患兒當(dāng)日進水量=正常生理需要量+出量+不顯性失水量-當(dāng)日輸入液體量（去除甘露醇量）?；純寒?dāng)日飲水量=當(dāng)日經(jīng)口進水量-當(dāng)日飲食的含水量。根據(jù)上述兩公式計算控制患兒飲水量。根據(jù)患兒靜脈推注甘露醇的時間和頻次將24 h分為若干時間段，并根據(jù)患兒當(dāng)日飲水總量平均分配至各時間段飲用?？墒褂媚唐俊Э潭人确执物嬋?，2～3 mL/次。對無法經(jīng)口進食進水者以鼻飼管進行喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標

①臨床療效。顯效：患兒干預(yù)2 d各項臨床癥狀基本消失，體溫恢復(fù)正常；有效：患兒干預(yù)3 d各項臨床癥狀有所減輕，體溫有所恢復(fù)；無效：患兒干預(yù)5 d各項臨床癥狀無任何改善，甚至加重[6]。總有效=顯效+有效。②各項臨床指標恢復(fù)時間：觀察并記錄兩組手足皮疹消退時間、口腔皰疹潰瘍愈合時間、體溫恢復(fù)至正常時間及住院時間，進行比較分析。③并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組肺出血、心肌炎、肺水腫、感染等發(fā)生情況，計算并發(fā)癥總發(fā)生率，進行比較分析。④家屬滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查問卷進行評價，共10個條目，總分100分，十分滿意：90～100分；一般：70～89分；不滿意：＜70分。滿意度=十分滿意+一般。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，具有較高信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組各項臨床指標恢復(fù)時間比較

觀察組手足皮疹消退時間、口腔皰疹潰瘍愈合時間、體溫恢復(fù)至正常時間及住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項臨床指標恢復(fù)時間比較（d，）

表2 兩組各項臨床指標恢復(fù)時間比較（d，）

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組家屬滿意度比較

觀察組家屬滿意度高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

3 討論

重癥手足口病患兒病情進展迅速，且早期識別困難，造成患兒死亡的原因主要為腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫[7-8]。前者癥狀主要為患者各生命體征的改變，后者主要為急性呼吸困難、進行性低氧血癥[9]。常規(guī)干預(yù)措施通常僅僅注重患兒各生命指征變化情況，但對于其飲水管理缺乏足夠重視[10-11]。本研究中對危重癥手足口患兒實施飲水管理取得了顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，觀察組手足皮疹消退時間、口腔皰疹潰瘍愈合時間、體溫恢復(fù)至正常時間及住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。提示通過實施有效飲水管理可有效提升危重癥手足口病急性期患兒臨床療效，促進患兒機體盡早恢復(fù)。分析原因主要為，在給予患兒使用甘露醇后，患兒血漿滲透壓水平會出現(xiàn)明顯上升，水從細胞內(nèi)迅速進入細胞外，造成細胞內(nèi)缺水，患兒因此會出現(xiàn)強烈口渴感[12-13]。由于此時患兒飲水欲望強烈，若不實施飲水限制則會造成血容量明顯上升，部分患兒會迅速進入心肺功能衰竭期[14-15]。給予患兒靜脈推注甘露醇應(yīng)確保在15～30 min內(nèi)完畢，以避免血漿滲透壓迅速上升。若推注時間在15 min以內(nèi)則易造成患兒出現(xiàn)低血壓，特別患兒血容量處于脫水狀態(tài)時；若推注速度在30 min以上則難以取得預(yù)期效果[16-17]。干預(yù)人員密切觀察毛細血管充盈狀態(tài)，若毛細血管充盈時間在3 s及以上則表明末梢循環(huán)灌注不足，需要提高重視度，加強對患兒心率、血壓水平的監(jiān)測，對血壓超過正常值1/5則立即上報醫(yī)師[18-19]。本研究中通過限制患兒入量以使其保持輕度脫水狀態(tài)。通常10 kg及以內(nèi)患兒正常生理需要量為100 mL/（kg·d），而11～20 kg患兒生理需要量為1000 mL+（患兒體重-10 kg）×50 mL/（kg·d）[20-21]?；純簷C體內(nèi)生理需要量主要與大小便量及不顯性失水量相關(guān)。其中大便丟失體液量可忽略，不顯性試水約占體液丟失的33%。而患兒發(fā)熱后不顯性失水量會相應(yīng)增加，通?；純后w溫每上升1℃則增加12%。對于輕度脫水者其體液減少約為40 mL/kg[22-23]。危重癥手足口病急性期處于輕度脫水狀態(tài)，觀察組通過實施飲水管理，使患兒出量高于入量，因而其心肺負擔(dān)明顯減輕，進而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免患兒病情惡化，并提高了患兒家屬滿意度[24-25]。

綜上所述，飲水管理應(yīng)用于危重癥手足口病急性期患兒中臨床療效確切，可促進早日恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升家屬滿意度，值得推廣。