嵇珊珊 盧芳芳 賈媛媛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院CCU，江蘇淮安 223300

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）通過疏通狹窄或閉塞冠狀動(dòng)脈管腔，能夠改善冠心病患者心肌血流灌注，但術(shù)后仍有發(fā)生再狹窄的可能[1]。規(guī)范患者健康生活行為是預(yù)防冠心病發(fā)生最有效的非藥物治療方法?？缋碚撃Ｐ鸵噪A段性行為改變?yōu)楹诵?，按照患者行為改變不同階段的需求提供相應(yīng)行為支持，以幫助患者建立健康行為[2-3]。動(dòng)機(jī)性訪談是一種基于“以患者為中心”理念的訪談技術(shù)，旨在喚醒患者自我效能，促進(jìn)其行為方式改變[4]。基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談以行為轉(zhuǎn)變階段進(jìn)行路徑式動(dòng)機(jī)性訪談，被廣泛應(yīng)用于慢性疾病自我管理中[5-6]。本研究探討基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談在冠心病PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月—2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的冠心病PCI術(shù)后患者，共185例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[8]相關(guān)手術(shù)指征，行PCI術(shù)且手術(shù)成功；③可正常交流；④能熟練使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知異常；②嚴(yán)重聽力或視力障礙；③伴嚴(yán)重軀體疾病。獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究為前瞻性研究，根據(jù)PCI手術(shù)時(shí)間分為干預(yù)組（2019年1月—6月）94例、對(duì)照組（2018年7月—12月）91例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法

兩組均給予冠心病PCI術(shù)患者常規(guī)健康教育及護(hù)理干預(yù)。參照文獻(xiàn)[7-8]編制《冠心病PCI術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》，包括冠心病及PCI治療相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及隨訪管理等。健康教育形式涵蓋發(fā)放健康教育紙質(zhì)手冊(cè)、集中講座、個(gè)體指導(dǎo)以及通過門診復(fù)查及電話進(jìn)行隨訪管理。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 組建動(dòng)機(jī)性訪談小組 包括護(hù)士長(zhǎng)1名、主治醫(yī)師2名、專科護(hù)士10名，組織學(xué)習(xí)《冠心病PCI術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》、跨理論模型、動(dòng)機(jī)性訪談等相關(guān)知識(shí)，圍繞研究重點(diǎn)，編制《冠心病PCI術(shù)患者動(dòng)機(jī)性訪談方案》，小組成員經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可參與訪談活動(dòng)。

1.2.2 訪談時(shí)間安排及訪談方式 訪談共分為8次，前意向階段（術(shù)前1～3 d）、意向階段（術(shù)后1～3 d）、準(zhǔn)備階段（出院時(shí)）、行動(dòng)階段（出院1～3個(gè)月）、維持階段（出院后4～6個(gè)月）。每個(gè)階段訪談1～2次，每次訪談時(shí)間30 min。訪談方式包括面對(duì)面訪談、微信訪談、電話訪談。

1.2.3 訪談過程 ①前意向階段。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，分析冠心病患者自我管理知識(shí)、健康生活相關(guān)行為現(xiàn)狀。告知患者遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量對(duì)冠心病PCI術(shù)能夠帶來的益處，提醒患者健康生活相關(guān)行為缺失的危險(xiǎn)性，激發(fā)患者健康生活相關(guān)行為改變的內(nèi)在動(dòng)力。②意向階段。發(fā)放健康教育手冊(cè)、《冠心病PCI術(shù)患者動(dòng)機(jī)性訪談方案》，告知患者獲取自我管理知識(shí)方法，明確遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量等概念及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，采用臨床數(shù)據(jù)、成功案例增強(qiáng)患者健康生活相關(guān)行為改變的決心。③準(zhǔn)備階段。冠心病PCI術(shù)后患者經(jīng)住院治療及護(hù)理干預(yù)后，自我管理知識(shí)、健康生活相關(guān)行為均有一定的改善。此時(shí)與患者一起制訂健康生活相關(guān)行為改善的階段性目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)，要求患者記錄“健康教育”日記。利用家屬支持促進(jìn)患者健康生活相關(guān)行為的改變。④行動(dòng)階段。構(gòu)建醫(yī)院-患者-患者家屬多重監(jiān)督系統(tǒng)，發(fā)揮同伴支持、家屬支持等社會(huì)支持力量，持續(xù)監(jiān)督患者健康生活相關(guān)行為方式的改變；告知患者盡量避開吸煙、喝酒、高鹽高脂飲食等誘惑場(chǎng)景，采用正性語言鼓勵(lì)患者改變不良健康行為，采用心理干預(yù)、同伴支持等方式，化解患者可能出現(xiàn)的負(fù)性感受。⑤維持階段。評(píng)估前期干預(yù)效果，告知患者健康生活相關(guān)行為改變所產(chǎn)生的效果。鼓勵(lì)患者遠(yuǎn)離各種誘惑，保持業(yè)已形成的健康生活方式。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理知識(shí)水平：參照文獻(xiàn)[9]資料編制《冠心病PCI術(shù)后患者自我管理知識(shí)調(diào)查問卷》，包括日常生活管理知識(shí)（7個(gè)條目）、疾病的醫(yī)學(xué)管理知識(shí)（10個(gè)條目）、情緒認(rèn)識(shí)管理知識(shí)（3個(gè)條目），共3個(gè)維度，20個(gè)條目。每個(gè)條目給予1分（不知道）、2分（知道一點(diǎn)）、3分（知道所有知識(shí)），分值越高則自我管理知識(shí)水平越高。量表經(jīng)多次預(yù)調(diào)查及修訂，Cronbach’s α系數(shù)為0.824。②健康生活相關(guān)行為：參照文獻(xiàn)[10]編制《冠心病PCI術(shù)后患者健康生活相關(guān)行為調(diào)查問卷》，包括遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量。遵醫(yī)用藥：Moridky評(píng)分≥4分；健康飲食：食鹽攝入量＜6 g/d，高脂膳食評(píng)分＜3分；規(guī)律運(yùn)動(dòng)：30 min/次、3次/周；吸煙：每天吸煙≥1支；定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)：每周測(cè)量體重≥1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理知識(shí)水平比較

干預(yù)前，兩組自我管理知識(shí)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6個(gè)月，兩組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理得分及自我管理知識(shí)總分高于干預(yù)前，且干預(yù)組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、自我管理知識(shí)總分明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后健康生活相關(guān)行為比較

兩組干預(yù)前各項(xiàng)健康生活相關(guān)行為比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6個(gè)月，兩組遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量高于干預(yù)前，吸煙、飲酒發(fā)生率低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。干預(yù)組隨訪6個(gè)月遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量高于對(duì)照組，吸煙、飲酒比例低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理知識(shí)水平比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自我管理知識(shí)水平比較（分，）

注：t1、P1值為兩組教育前比較；t2、P2值為兩組隨訪6個(gè)月比較

3 討論

PCI術(shù)后需要長(zhǎng)期的抗凝治療與生活方式的改變，需要患者有良好的自我管理行為[11-12]，如健康飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量等[13]。但冠心病PCI術(shù)后患者普遍缺乏足夠認(rèn)知，自我管理知識(shí)整體水平低下，是導(dǎo)致健康生活相關(guān)行為發(fā)生偏移的主要原因[14-15]。

跨理論模型認(rèn)為，個(gè)體行為改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)的變化過程，前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持等不同階段，個(gè)體行為改變態(tài)度及意愿存在差異，應(yīng)采取不同的干預(yù)策略[16]。動(dòng)機(jī)性訪談能夠讓患者權(quán)衡行為改變的利弊[17-20]。陳麗娜等[21]指出，動(dòng)機(jī)性訪談結(jié)合跨理論模型能夠促進(jìn)冠心病患者自我效能的養(yǎng)成。本研究中，結(jié)合《冠心病PCI術(shù)后患者健康教育手冊(cè)》，以跨理論模型5個(gè)階段為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，共實(shí)施8次動(dòng)機(jī)性訪談。訪談過程中緊緊圍繞冠心病及PCI術(shù)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行分析、評(píng)估、講解，能夠讓患者持續(xù)了解疾病相關(guān)知識(shí)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者日常生活管理知識(shí)、疾病醫(yī)學(xué)管理知識(shí)、自我管理知識(shí)總分明顯高于對(duì)照組，提示基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談能夠提高冠心病PCI術(shù)后患者自我管理知識(shí)水平。

冠心病PCI術(shù)患者健康生活行為養(yǎng)成是一個(gè)漫長(zhǎng)過程，動(dòng)機(jī)性訪談也是一個(gè)持續(xù)漸進(jìn)式干預(yù)過程[21]。前意向階段動(dòng)機(jī)性訪談重點(diǎn)在于分析冠心病PCI術(shù)遵醫(yī)用藥等健康行為缺失的危險(xiǎn)性，告知患者健康行為養(yǎng)成能夠獲得的收益；意向階段側(cè)重于告訴患者健康行為準(zhǔn)則及獲取方法；準(zhǔn)備階段重點(diǎn)在于與患者共同制訂階段性健康行為改變目標(biāo)；行動(dòng)階段則通過構(gòu)建多重監(jiān)督、支持系統(tǒng)，以化解健康行為轉(zhuǎn)變過程中的負(fù)性情緒，監(jiān)督患者行為轉(zhuǎn)變；維持階段則要求患者遠(yuǎn)離各種不良生活方式，保持好習(xí)慣。同伴支持、家屬支持等各種社會(huì)支持系統(tǒng)能夠持續(xù)監(jiān)督患者維持健康行為[22-25]。本研究中，通過對(duì)患者實(shí)施8次動(dòng)機(jī)性訪談，讓患者意識(shí)到行為改變的必要性、增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)，最終做出行為改變的決定。結(jié)果可見，干預(yù)組患者遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，吸煙明顯低于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)[26-28]報(bào)道基本相似，提示基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談能夠促進(jìn)冠心病PCI術(shù)后患者健康生活相關(guān)行為的養(yǎng)成。

表3 兩組干預(yù)前后健康生活相關(guān)行為比較[例（%）]

綜上所述，基于跨理論模型的動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者中，能夠提高患者自我管理知識(shí)水平，促進(jìn)健康生活相關(guān)行為的養(yǎng)成。