吳小芳 喬 楠 徐 維

江蘇省南通市中醫(yī)院普外科，江蘇南通 226000

手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，淋巴結(jié)清掃時(shí)會(huì)嚴(yán)重破壞患肢組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患者患肢功能障礙[1]?？茖W(xué)的階段性患肢功能鍛煉計(jì)劃能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后功能鍛煉提供路徑指引，但必須依賴于患者功能鍛煉依從行為的養(yǎng)成[2-3]。乳腺癌術(shù)后患者患肢功能鍛煉自我管理能力整體水平不高，依從行為普遍低下，影響到術(shù)后恢復(fù)效果[4-5]。同伴支持是由具有相同背景或者經(jīng)歷的個(gè)體組成的一個(gè)相互給予與接受的互助系統(tǒng)，通過分享信息、觀念、行為技能，對(duì)于提高患者自我管理能力、促進(jìn)遵醫(yī)行為的養(yǎng)成效果值得肯定[6]。本研究旨在分析同伴支持下的階段性患肢功能鍛煉在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月四川省南通市中醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后患者113例，均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性乳腺癌且單側(cè)發(fā)??；②手術(shù)前上肢功能正常；③能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙；②合并認(rèn)知障礙；③伴有肢體功能障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組58例和對(duì)照組55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組給予乳腺癌術(shù)后階段性功能鍛煉。參照相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]資料編制《乳腺癌術(shù)后患者階段性功能鍛煉計(jì)劃表》，將術(shù)后患肢功能鍛煉分為1～7 d、＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d，共4個(gè)階段。1～7 d功能鍛煉包括指關(guān)節(jié)（屈伸運(yùn)動(dòng)）、腕關(guān)節(jié)（內(nèi)旋、外旋、屈腕）、肘關(guān)節(jié)（屈肘）等；＞7～14 d主要進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)（屈肘觸摸耳垂與肩部）、肩部運(yùn)動(dòng)（環(huán)繞運(yùn)動(dòng)）等功能鍛煉，同時(shí)逐漸鍛煉患肢日常生活功能；＞14～30 d主要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)（上抬、外展等）、手指（爬墻運(yùn)動(dòng)）等；＞30～90 d結(jié)合器械進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)患者開展太極等運(yùn)動(dòng)。統(tǒng)一制作計(jì)劃表，標(biāo)明具體訓(xùn)練項(xiàng)目名稱、目的、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練時(shí)間、注意事項(xiàng)等，發(fā)放給患者，由?？谱o(hù)士檢查簽名。每個(gè)階段功能鍛煉完畢后，由護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)訓(xùn)練師、?？谱o(hù)士一起進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括動(dòng)作準(zhǔn)確性、每天鍛煉時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練量、能否主動(dòng)鍛煉4個(gè)方面。觀察組聯(lián)合應(yīng)用同伴支持功能鍛煉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 招募與培訓(xùn) 招募同伴支持功能鍛煉者，要求高中及以上學(xué)歷，術(shù)后患肢功能鍛煉效果較好，具有良好溝通能力，組織學(xué)習(xí)同伴支持等相關(guān)知識(shí)，經(jīng)考核招募6名合格者。

1.2.2 組建同伴支持功能鍛煉小組 將58例乳腺癌術(shù)后患者分為6個(gè)小組（每組9～10例），分組時(shí)盡可能將興趣相近、文化水平與家庭狀況相似患者列入同一小組。

1.2.3 同伴支持功能鍛煉 ①設(shè)計(jì)活動(dòng)主題。圍繞《乳腺癌術(shù)后患者階段性功能鍛煉計(jì)劃表》，結(jié)合4個(gè)階段，設(shè)計(jì)1～7 d、＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d，共4個(gè)術(shù)后功能鍛煉活動(dòng)主題。②微信支持。由護(hù)士長(zhǎng)組建微信群，將《乳腺癌術(shù)后患者階段性功能鍛煉計(jì)劃表》、4個(gè)活動(dòng)主題分次推送至群內(nèi)，群組管理由護(hù)士長(zhǎng)、6個(gè)同伴支持者擔(dān)任。指定護(hù)士采編、上傳乳腺癌、術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)（1條/d）。③主題活動(dòng)。每次選擇1個(gè)功能鍛煉活動(dòng)主題，先要求患者述說對(duì)該項(xiàng)功能的認(rèn)知、功能鍛煉遇到的困難、解決方法、希望得到的幫助等，同伴支持功能鍛煉者現(xiàn)場(chǎng)演示、情景模擬等方法，介紹自己功能鍛煉的方法，推廣群組成員有益經(jīng)驗(yàn)。④護(hù)士支持。強(qiáng)調(diào)?？谱o(hù)士在乳腺癌術(shù)后患者同伴支持功能鍛煉的主導(dǎo)地位，要求同伴支持者每個(gè)活動(dòng)主題結(jié)束后，及時(shí)將功能鍛煉效果反饋給?？谱o(hù)士，就存在問題及解決方法進(jìn)行探討。⑤階段化評(píng)估。每個(gè)階段功能鍛煉完畢后，進(jìn)行階段化評(píng)估，評(píng)估者與評(píng)估內(nèi)容同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①壓力狀況。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[8]測(cè)評(píng)心理壓力，兩個(gè)量表均由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目為1～4分，分值越高，焦慮、抑郁程度越強(qiáng)烈。量表經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach’s α=0.845。采用中文版知覺壓力量表（CPSS）[9]測(cè)評(píng)患者心理壓力與知覺壓力，包括14個(gè)條目，評(píng)分0～4分，分值越高知覺壓力感越強(qiáng)烈。量表經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach’s α 系數(shù)為0.785。②階段性患肢功能鍛煉達(dá)標(biāo)率。參照李玉婷等[10]編制《乳腺癌術(shù)后功能功能鍛煉達(dá)標(biāo)率調(diào)查問卷》，包括動(dòng)作準(zhǔn)確性、每天鍛煉時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練量、能否主動(dòng)鍛煉4個(gè)方面，采用百分制，由功能鍛煉指導(dǎo)師、專科護(hù)士進(jìn)行評(píng)定，分為達(dá)標(biāo)（總分＞80分）、未達(dá)標(biāo)（總分≤80分）。③肩關(guān)節(jié)功能。采用Constant等[11]肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，包括疼痛（15分）、日常生活活動(dòng)能力（20分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（40分）、肌力（25分），共4個(gè)方面，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.912。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后壓力狀況評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、CPSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月，兩組SAS、SDS、CPSS評(píng)分低于同組干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后壓力狀況評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后壓力狀況評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2值為兩組干預(yù)3個(gè)月比較。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表；CPSS：中文版知覺壓力量表

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)階段性功能鍛煉達(dá)標(biāo)率比較

1～7 d，兩組患者功能鍛煉達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。除1～7 d外，觀察組其他時(shí)間點(diǎn)功能鍛煉達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)階段性功能鍛煉達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于干預(yù)前，觀察組日常生活活動(dòng)能力、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P <0.01）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2值為兩組干預(yù)3個(gè)月比較

3 討論

上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[14]。術(shù)后規(guī)范、有效的功能鍛煉能夠減少術(shù)后水腫的發(fā)生[15]。但乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉遵醫(yī)行為低下[16]。規(guī)范化乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃可以為患者功能鍛煉提供路徑指引，然而對(duì)患者功能鍛煉依從行為的改善并無直接效果。

同伴支持是一種基于“尊重”原則下的互助式支持模式，因相似的求醫(yī)背景及共同的期望目標(biāo)等特點(diǎn)，更易引起患者的情感共鳴。對(duì)于病恥感嚴(yán)重、心理與感知壓力較大的乳腺癌術(shù)后患者，同伴支持通過相互支持、分享責(zé)任、共同激勵(lì)等方式，能夠?qū)π睦砥鸬揭环N正向調(diào)節(jié)作用[17]。而同伴支持能一定程度減輕護(hù)理資源相對(duì)不足的壓力[18]。林健等[19]認(rèn)為，病友互助支持能夠緩解乳腺癌化療患者自我感受負(fù)擔(dān)與情感負(fù)擔(dān)；劉宏杰等[20]報(bào)道，同伴支持能夠促進(jìn)2型糖尿病患者健康行為的養(yǎng)成。本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS、CPSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，＞7～14 d、＞14～30 d、＞30～90 d功能鍛煉達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，提示同伴支持下的階段性患肢功能鍛煉能夠改善患者心理壓力與感知壓力，提高患者功能鍛煉依從行為。

壓力應(yīng)對(duì)、遵醫(yī)行為在患者疾病管理與康復(fù)效果之間能夠發(fā)揮積極效應(yīng)[21]。同伴支持可通過榜樣效應(yīng)，激發(fā)患者自覺功能鍛煉的潛能[22]。微信支持能突破時(shí)間與空間的限制，達(dá)到最大化同伴支持效果[23]。主題活動(dòng)是同伴支持的具象化表現(xiàn)，能在現(xiàn)場(chǎng)演示、情景模擬、相互交流中達(dá)到共同提高的效果。階段化評(píng)估通過總結(jié)評(píng)估階段化功能鍛煉效果，可保證功能鍛煉的有序性與持續(xù)性[24-26]。多元化同伴支持的應(yīng)用，能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。本研究中，觀察組干預(yù)3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力、主動(dòng)活動(dòng)范圍及肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，余東波等[27]將同伴教育應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者也有類似結(jié)果。

綜上所述，同伴支持下的階段性患肢功能鍛煉，能夠化解乳腺癌術(shù)后心理壓力與感知壓力，增強(qiáng)患者功能鍛煉依從行為，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。