于友歡 張小花 林國強(qiáng) 張彥明

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）血液科，江蘇淮安 223001

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）為一種獲得性自身免疫性出血性疾病，臨床主要癥狀表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少、皮膚黏膜出血、肝脾腫大等，患者抵抗力低下[1-2]。糖皮質(zhì)激素是治療ITP的一線用藥，重組人血小板生成素為一種特異性造血調(diào)控因子，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能迅升外周血小板水平，控制出血癥狀，但二者均易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[3-4]。ITP患者多伴有疲勞癥狀，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒嚴(yán)重，且與病情程度明顯相關(guān)[5]，也一定程度影響患者藥物治療依從行為及藥物治療效果。上述因素均對護(hù)理工作提出了較高的要求。孟歡[6]將綜合性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于難治性ITP患者，可改善其免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究探討綜合性護(hù)理干預(yù)在ITP藥物治療患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院收治的ITP患者117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年版 《成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床特征、血常規(guī)、骨髓等檢查確診；②血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）＜20×109/L；③溝通理解能力正常；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫性疾病；②合并心腦血管功能障礙；③妊娠期與哺乳期婦女；④合并精神及認(rèn)知異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（60例）和對照組（57例）。干預(yù)組男35例，女25例；年齡35～68歲，平均（42.56±6.12）歲；病程5～30個(gè)月，平均（17.12±3.20）個(gè)月；PLT（5～19）×109/L，平均（13.24±2.12）×109/L；初中及以下學(xué)歷18例，中?；蚋咧?9例，大專及以上13例。對照組男37例，女20例；年齡35～67歲，平均（43.48±6.23）歲；病程5～32個(gè)月，平均（16.45±3.12）個(gè)月；PLT（5～19）×109/L，平均（13.56±2.20）×109/L；初中及以下學(xué)歷14例，中?；蚋咧?6例，大專及以上17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予潑尼松聯(lián)合重組人血小板生成素治療。潑尼松（哈藥集團(tuán)制藥總廠，規(guī)格：5 mg，生產(chǎn)批號：19031032）0.5 mg/（kg·d）口服；重組人血小板生成素（沈陽三生制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：15000 U，生產(chǎn)批號：202001006）皮下注射，1次/d。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括出入院介紹、口頭健康教育、用藥管理、病情觀察等。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)。①多元化健康教育：采用集中宣教、個(gè)體指導(dǎo)、微信支持（文字宣教、語音宣教、視頻宣教）、隨訪管理的方法，向患者介紹ITP發(fā)病原因、危害、臨床表現(xiàn)、治療方法，增強(qiáng)患者對ITP疾病認(rèn)識水平，自覺配合藥物治療及護(hù)理干預(yù)。②心理干預(yù)：查閱患者病歷資料，采用“一對一”交流的方法，分析患者焦慮、抑郁產(chǎn)生原因，如疾病本身對患者心理狀態(tài)的影響、藥物治療效果及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的擔(dān)心、對重組人血小板生成素治療費(fèi)用的憂慮等；采用正性引導(dǎo)、正念減壓（冥想放松訓(xùn)練，每天1次，每次15 min）、同伴支持（通過錄音分享應(yīng)對疾病治療的心理歷程及體驗(yàn)）等不同方法對患者進(jìn)行心理調(diào)護(hù)，讓患者知曉心理健康對疾病治療效果轉(zhuǎn)歸的影響，化解患者焦慮、抑郁情緒。③用藥指導(dǎo)：告知患者口服糖皮質(zhì)激素、注射重組人血小板生成素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方法，如糖皮質(zhì)激素治療可能出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥、抵抗力下降，重組人血小板生成素可能出現(xiàn)的發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等，要求患者遵醫(yī)按時(shí)、足量服藥，切忌不可自行增減或停止服用。④飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者多食用高蛋白、高維生素食物，禁止食用油炸類、生冷辛辣類食物。采用食物圖片進(jìn)行講解，讓患者更明確飲食宜忌，加深印象。如有消化道出血患者，選擇半流質(zhì)或流質(zhì)性飲食。遵循低糖、低飲食原則。⑤并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)皮膚保護(hù)，避免過度抓撓，預(yù)防皮膚破損感染；保持口腔清潔，禁用牙簽剔牙齒，刷牙時(shí)使用軟毛牙刷；定期監(jiān)測血糖、血壓變化，預(yù)防高血糖、高血壓等發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：參照《成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識》[7]擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效（PLT＞100×109/L，同時(shí)無出血癥狀）、有效（PLT≥30×109/L，或比原PLT增加2倍，同時(shí)無出血癥狀）、無效（PLT＜30×109/L，或PLT計(jì)數(shù)增加不足原來2倍，或者有出血癥狀），總有效率為顯效、有效例數(shù)所占總例數(shù)的百分比。②不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間肝功能異常、上腹不適、發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率。③生活質(zhì)量：采用諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）[8]進(jìn)行測評，包括軀體活動（8個(gè)條目）、精力（3個(gè)條目）、疼痛（8個(gè)條目）、睡眠（5個(gè)條目）、社會生活（5個(gè)條目）、情感反應(yīng)（9個(gè)條目），共6個(gè)維度。每個(gè)條目采用0、2、4、6分評定，每個(gè)維度根據(jù)條目換算為百分制，分值越高反映生活質(zhì)量越差。量表Cronbach’s α 系數(shù)=0.912。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

干預(yù)組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床效果比較[例（%）]

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

治療前，兩組軀體活動、精力、疼痛、睡眠、社會生活、情感反應(yīng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療3個(gè)月，兩組各項(xiàng)評分均低于治療前，且干預(yù)組軀體活動、精力、睡眠、情感反應(yīng)評分明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

3 討論

ITP約占全部出血性疾病的30%[9]，主要因自身免疫異常所致[10]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合重組人血小板生成素被廣泛應(yīng)用于ITP患者治療中，效果值得肯定[11-12]。但糖皮質(zhì)激素長期服用可誘發(fā)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病等不良反應(yīng)[13]，重組人血小板生成素也有引起頭暈、發(fā)熱、肌肉酸痛等風(fēng)險(xiǎn)[14]，一定程度會影響患者藥物治療的積極性與遵醫(yī)行為。同時(shí)罹患ITP也是一個(gè)負(fù)性生活事件，患者應(yīng)激反應(yīng)大，藥物治療費(fèi)用的擔(dān)心、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，更會加劇這種應(yīng)激反應(yīng)程度，多數(shù)患者伴有強(qiáng)烈的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，直接影響藥物治療效果[15-16]。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組治療前比較；t2、P2值為兩組治療3個(gè)月比較

護(hù)理干預(yù)在緩解患者負(fù)性情緒、促進(jìn)患者治療依從行為養(yǎng)成上，效果值得肯定[17]。健康教育是提高患者疾病認(rèn)知水平的唯一途徑[18-19]，心理干預(yù)可有效化解患者心理疾病[20]，用藥指導(dǎo)能讓患者了解藥物相關(guān)知識，增強(qiáng)遵醫(yī)用藥行為[21-23]。飲食干預(yù)在保證患者營養(yǎng)狀況的同時(shí)，給予患者個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，能提高患者拮抗并發(fā)癥的能力；并發(fā)癥預(yù)防則是保證藥物治療效果的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高ITP患者臨床療效，降低不良反應(yīng)。

在具體實(shí)踐中，將多元化健康教育（集中宣教、個(gè)體指導(dǎo)、微信支持、隨訪管理）、護(hù)理干預(yù)（正性引導(dǎo)、正念減壓、同伴支持）綜合進(jìn)行運(yùn)用，可以保證干預(yù)對象的全覆蓋，還能夠結(jié)合患者個(gè)體特征實(shí)施差異性的護(hù)理干預(yù)[24-26]。這種多元化的綜合護(hù)理干預(yù)模式更易被患者認(rèn)同，激發(fā)患者配合治療與護(hù)理的自我潛能[27-29]。這也可能是干預(yù)組ITP患者生活質(zhì)量得以明顯提升的主要原因。

綜上，綜合性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于ITP患者藥物治療中，能夠提高藥物臨床效果，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。