陳抗松鄒團(tuán)明王博琛孫愷陳俊明葉海雯毛偉龍虞幼軍*

1佛山市第一人民醫(yī)院耳-側(cè)顱底外科，聽覺與平衡醫(yī)學(xué)研究所（佛山 528000）

2羅定市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（羅定 527200）

耳內(nèi)鏡最初僅作為顯微鏡的輔助工具，多用于觀察中耳解剖結(jié)構(gòu)、評估病變是否殘留[1]。隨著內(nèi)鏡高清設(shè)備發(fā)展和手術(shù)操作技術(shù)的日益完善，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為中耳手術(shù)的選擇之一。現(xiàn)已有文獻(xiàn)報到全耳內(nèi)鏡下完成鼓竇手術(shù)并取得滿意效果[2]，但全耳內(nèi)鏡下乳突部手術(shù)鮮有報到。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年9月至2020年5月收治的32例經(jīng)全耳內(nèi)鏡下乳突部膽脂瘤手術(shù)患者的臨床資料，其中男12，女20例，年齡20～75歲，平均年齡45.8歲。病史2年到12年，主訴癥狀主要為耳溢液、聽力下降、耳鳴，其中2例主訴合并眩暈。耳內(nèi)鏡檢查提示：單純鼓膜松弛部穿孔23例，單純緊張部大穿孔5例，既有松弛部穿孔又緊張部穿孔者4例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前完善的聽力學(xué)檢查，顳骨高分辨率CT提示乳突腔存在病變，中耳MRI檢查提示乳突病變疑為膽脂瘤且術(shù)中證實，術(shù)后病理符合膽脂瘤，隨訪時間大于6月。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)者；外耳道膽脂瘤累及乳突者；膽脂瘤累及乳突但為氣化型乳突者；咽鼓管鼓口封閉者；合并面癱者；中耳膽脂瘤致顱內(nèi)外并發(fā)癥者；全聾者；乳突自然根治合并耳后瘺管者。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前評估500、1000、2000、4000 Hz氣骨導(dǎo)距及平均純音聽閾?；颊咝g(shù)前顳骨高分辨率CT檢查提示乳突呈硬化型26例，板障型者6例，32例患者均可見上鼓室盾板破壞、鼓竇入口擴(kuò)大，上鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)軟組織影填充；其中25例合并中、后鼓室病變，30例聽骨鏈均有不同程度的破壞，2例聽骨鏈完整；2例外半規(guī)管骨質(zhì)缺損。中耳MRI平掃+增強(qiáng)提示病變在T1WI上呈稍低或等信號，T1WI增強(qiáng)病變實質(zhì)不強(qiáng)化，T2WI上呈高信號，DWI彌散受限呈高信號。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前禁食水10小時，作術(shù)耳標(biāo)記，無需備皮，女性患者顳部和乳突后方頭發(fā)由護(hù)士扎辮。使用0°耳內(nèi)鏡，30°備用，直徑為3.0mm，長度為110mm；高清內(nèi)鏡系統(tǒng)，手術(shù)錄像存檔；膨?qū)m泵灌流系統(tǒng)；耳科彎鉆；常規(guī)耳科顯微器械；一次性顯微針狀雙極；針狀電刀；患者平臥位，頭部轉(zhuǎn)向患耳對側(cè)，術(shù)者位于患側(cè)，均采用氣管插管全身麻醉后控制性低血壓。

1.4 手術(shù)方法

配置利多卡因+腎上腺素混合液行外耳道上、后、下壁浸潤注射，平行于鼓環(huán)于外耳道軟骨與骨部交界處行上、下壁弧形切口，保留前壁完整。制作穿孔緣血管床，剝離并掀起外耳道鼓膜瓣，清理中、下、前鼓室病變。

從弧形切口的前上緣使用針狀電刀向外延長切口達(dá)耳屏-耳輪間，撐開器撐此切口，由內(nèi)向外剝離上、后切口外側(cè)皮瓣，雙極電凝側(cè)底止血，暴露外耳道前上嵴、后上嵴。

磨除骨質(zhì)均在持續(xù)灌流模式下進(jìn)行，切口、皮瓣出血時使用顯微雙極止血，在外耳道后上嵴內(nèi)側(cè)開始向后內(nèi)磨除骨質(zhì)，由外向內(nèi)擴(kuò)大外耳道上、后壁，均勻磨薄上鼓室和鼓竇外側(cè)壁。定位并向內(nèi)開放鼓竇，探查鼓竇病變，明確病變處已侵及乳突后進(jìn)一步開放外耳道后壁，向后下開放追尋膽脂瘤囊袋至乳突。向前繼續(xù)開放上鼓室，探查聽骨鏈。如不保留聽骨鏈，則開放后鼓室，取出砧骨，由后向前清理病變。

用軟骨重建上鼓室和外耳道，鋪放鼓膜移植物，根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)是否完整行部分或全人工聽骨聽骨鏈重建術(shù)。如乳突部無正常粘膜則用自體組織或真皮等生物材料充填。回復(fù)外耳道鼓膜瓣，填塞外耳道。

1.5 術(shù)后處理和隨訪

所有患者術(shù)后第3天出院，14天后去除耳內(nèi)填塞物，復(fù)診6個月以上，第6月時復(fù)查純音測聽。比較術(shù)前、術(shù)后平均純音聽閾和氣骨導(dǎo)距變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)前術(shù)后聽力比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見

32例患者僅2例膽脂瘤未侵及聽骨鏈內(nèi)側(cè)且聽骨鏈完整，30例均有不同程度的聽骨鏈破壞。1例清理病變后聽骨鏈完整予以保留；27例鐙骨上結(jié)構(gòu)完整術(shù)中植入PORP；4例鐙骨底板上結(jié)構(gòu)完全消失，植入TORP重建聽力。2例合并眩暈患者外半規(guī)管骨質(zhì)均勻壓迫性破壞，膜迷路完整，術(shù)中予筋膜和骨片覆蓋骨質(zhì)缺損處；6例面神經(jīng)水平段裸露，其中2例合并錐段裸露，所有病例無面神垂直段裸露。32例患者均采用耳屏軟骨-軟骨膜組織重建鼓膜和上鼓室外側(cè)壁；8例患者鼓竇及乳突內(nèi)有正常黏膜，用軟骨-軟骨膜組織重建外耳道后壁；24例鼓竇及乳突內(nèi)無正常黏膜，取真皮基質(zhì)填塞鼓竇和乳突腔，外覆大片真皮基質(zhì)。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

32例患者4周后復(fù)診28例已干耳，鼓膜愈合良好，人工聽骨無外露脫出，外耳道平滑寬大。2例患者出院后出現(xiàn)切口感染流膿，予口服抗生素，定期耳內(nèi)鏡下局部清理膿液并使用左氧氟沙星滴耳液耳浴后好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后鼓竇處移植物臃腫，在耳內(nèi)鏡下定期修剪后好轉(zhuǎn)。3月后復(fù)診全部干耳。氣導(dǎo)聽閾術(shù)前為(56.52±4.89)dB HL，術(shù)后6月為(38.49±3.82)dBHL，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；氣骨導(dǎo)距術(shù)前為(31.45±4.52)dBHL，術(shù)后6月為(17.36±5.14)dBHL（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)后無面癱、眩暈、聽力進(jìn)一步下降出現(xiàn)。

表1 術(shù)前與術(shù)后6月聽力比較Table 1 Hearing comparison before and after surgery

3 討論

顯微鏡下中耳手術(shù)一直是中耳膽脂瘤手術(shù)的主要選擇，目前國內(nèi)很多學(xué)者已開展全耳內(nèi)鏡下的鼓室成形術(shù)和上鼓室開放術(shù)。耳內(nèi)鏡下可清晰的觀察殘留上皮并降低顯微鏡下盲區(qū)引起的風(fēng)險或膽脂瘤的復(fù)發(fā)，尤其是鼓室竇和砧鐙關(guān)節(jié)周圍[3]，在上鼓室膽脂瘤手術(shù)中更能保護(hù)中耳通氣引流系統(tǒng)[4]，但涉及鼓竇和乳突的手術(shù)多選擇顯微鏡手術(shù)或雙鏡聯(lián)合[5]。近來耳內(nèi)鏡持續(xù)灌流模式的出現(xiàn)[6]和止血工具的發(fā)展[7]，解決了鼓竇和乳突手術(shù)中出血和磨骨速度慢的影響，使得全耳內(nèi)鏡下處理鼓竇和乳突病變相較以前變得容易。耳內(nèi)鏡下聽骨鏈重建與顯微鏡下方法一致，本組病例術(shù)后A-BGap為（17.36±5.14）dBHL，與術(shù)前比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與楊博等[8]顯微鏡下手術(shù)的聽力改善效果相當(dāng)。

3.1 全耳內(nèi)鏡下中耳乳突部手術(shù)要點

3.1.1 手術(shù)切口選擇

雖然內(nèi)鏡手術(shù)具有廣角視野，但耳道的寬窄和切口的選擇對耳內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)程仍有很大影響，特別是中耳乳突部的內(nèi)鏡手術(shù)，需要充分顯露外耳道后上嵴和其內(nèi)側(cè)的外耳道后壁骨質(zhì)，并且保證軟骨部的皮膚不遮擋視野。我們將切口歸納為三種：第一切口為耳道內(nèi)切口，靠近軟骨部與骨性部交界，手術(shù)范圍可達(dá)上鼓室、后鼓室、部分鼓竇（圖1a）；第二切口為耳屏耳輪間切口，由第一切口前上緣向外延達(dá)耳屏耳輪間，手術(shù)范圍可達(dá)鼓竇、部分乳突（圖1a）；第三切口為耳界溝或耳甲腔切口，由耳屏耳輪間向后下經(jīng)耳甲腔達(dá)外耳道口下緣中點，手術(shù)范圍可達(dá)整個乳突（圖1b）。本組病例全部通過第一、二切口完成全耳內(nèi)鏡下的乳突開放，有8例因需更多軟骨重建乳突外側(cè)壁而行第三切口取耳甲腔軟骨和顳肌筋膜，所以需要填塞重建材料較多時可行第三切口便于取材。隨著生物材料的應(yīng)用，第三切口只需應(yīng)用于病變范圍廣泛的病例。

3.1.2 骨質(zhì)磨除順序

在顯微鏡中耳手術(shù)中無論開放式還是完壁式，多需磨除乳突外側(cè)骨皮質(zhì)以獲取視野，從后向前依次觀察乳突、鼓竇、上鼓室和后鼓室的病變范圍；耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)徑路與顯微鏡下上鼓室徑路類似，從上鼓室向后追蹤膽脂瘤的后界（圖1c），符合膽脂瘤發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。HOU等通過直接鼓竇開窗確定鼓竇內(nèi)病變的性質(zhì)，如病變侵犯乳突則選擇顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡手術(shù)[9]。我們將此方法改良運(yùn)用于全耳內(nèi)鏡下乳突手術(shù)，以外耳道后上嵴為標(biāo)志，在其內(nèi)側(cè)先擴(kuò)大外耳道后、上壁，削薄上鼓室、鼓竇外側(cè)壁，鼓竇開窗明確病變后再行開放（圖1d）。術(shù)式改良后能快速進(jìn)入鼓竇并觀察膽脂瘤的范圍，再向前開放上鼓室。處理完上鼓室病變后如范圍已侵及乳突氣房則繼續(xù)循面神經(jīng)水平段去除后鼓棘，這樣手術(shù)標(biāo)志清晰，磨除骨質(zhì)相對安全，且去除骨質(zhì)量較顯微鏡少，重建方便，同時明顯縮短手術(shù)時間。

圖1 耳內(nèi)鏡手術(shù)切口選擇，磨骨順序的改變可加快手術(shù)速度Fig.1 The Choice of surgical incisions and Changing of bone grinding can speed up the otoscope surgery

3.1.3 出血處理

耳內(nèi)鏡下乳突手術(shù)難點是因為單手操作，出血影響視野，需反復(fù)吸引再磨骨(圖2a)，量多時手術(shù)更是無法完成。雖然有學(xué)者提出耳內(nèi)鏡下雙手操作，但受耳道空間所限，大量骨質(zhì)磨除不易完成。廖華等人的提出耳內(nèi)鏡下高速水流的持續(xù)灌流操作模式，極大克服了內(nèi)鏡下出血及血液、骨粉污染鏡頭的弊端(圖2b)，使手術(shù)的連續(xù)性操作得以實現(xiàn)，并部分解決單手操作的難題，極大地改善耳內(nèi)鏡手術(shù)體驗[6]。另外術(shù)中及時徹底地止血也非常必要[7]。本組病例全部使用此方法，流動水可帶走少量出血，但量多時視野仍混濁不清，此時通過調(diào)整水壓水量尋找出血點并用顯微雙極電凝止血，未出現(xiàn)全耳內(nèi)鏡下無法完成手術(shù)的情況。隨著水下灌流模式和止血設(shè)備的應(yīng)用以及耳內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)體系的發(fā)展，將推動全耳內(nèi)鏡乳突手術(shù)的發(fā)展。

3.2 全耳內(nèi)鏡乳突部手術(shù)優(yōu)缺點

顯微鏡下無論耳內(nèi)切口的上鼓室入路還是耳后切口的乳突入路，需擴(kuò)大外側(cè)周圍足夠的空間并調(diào)整顯微鏡的角度才容易觀察并清除病變，當(dāng)病變累及鼓竇、乳突腔時，乳突外側(cè)壁骨質(zhì)要大量磨除，即使重建或填塞，術(shù)腔仍然較大，需行耳甲腔成形才能通暢引流；而耳內(nèi)鏡下開放乳突部手術(shù)其實是磨除了乳突的前壁而保留了大部分乳突的外側(cè)壁，無需過多去除正常的骨質(zhì)即可獲得手術(shù)操作空間，利用0°鏡的廣角視野和抵近觀察即能完整去除膽脂瘤病變并保留乳突氣房的黏膜功能。若乳突氣房黏膜保存留完好，重建外耳道骨壁缺損較顯微鏡下容易（圖2c），重建后的術(shù)腔相當(dāng)只是擴(kuò)大了外耳道(圖2d)；如開放乳突部無正常黏膜，則取組織充填乳突，無需行耳甲腔成形，手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，術(shù)后換藥處理簡單，干耳快。文獻(xiàn)報道顯微鏡下開放乳突術(shù)后干耳時間多在5-7周[8]，本組病例多在4周干耳，主要原因是外耳道重建避免了乳突腔的開放，而且所有重建或充填的病例術(shù)后均能保持較好的外耳道形態(tài)。

圖2 持續(xù)灌流模式比傳統(tǒng)模式視野清晰，軟骨-軟骨膜復(fù)合物重建術(shù)腔。Fig.2 The continuous perfusion mode has a clearer vision than the traditional mode,and the cartilage-peritoneum complex can reconstructs the surgical cavity

耳內(nèi)鏡下的膽脂瘤手術(shù)還能有效控制中耳膽脂瘤的復(fù)發(fā)率。Mohammed等對60例患者在術(shù)中進(jìn)行耳內(nèi)鏡和顯微鏡觀察的前瞻性研究，耳內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)面隱窩內(nèi)膽脂瘤的發(fā)生率為25%，顯微鏡為20%；耳內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)鼓室竇內(nèi)膽脂瘤的發(fā)生率為35%，顯微鏡下為5%[10]。在中耳腔的隱蔽區(qū)域，耳內(nèi)鏡下能夠在少磨骨質(zhì)的情況下發(fā)現(xiàn)并清除病變。

但是，耳內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)時間比顯微鏡手術(shù)更長，這主要可能與傳統(tǒng)的解剖教學(xué)方式和單手操作習(xí)慣有關(guān)[11]，須加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的內(nèi)鏡操作技能培訓(xùn)。出血影響操作視野明顯增加手術(shù)難度，是現(xiàn)階段耳內(nèi)鏡手術(shù)范圍難以拓展的重要原因。持續(xù)灌流技術(shù)解決了部分的問題，但需與更好的止血工具和器械相結(jié)合才能發(fā)揮更大優(yōu)勢。盡管如此，全耳內(nèi)鏡乳突部手術(shù)理念符合患者對微創(chuàng)技術(shù)的要求，隨著更多耳內(nèi)鏡解剖和手術(shù)體系的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，此類手術(shù)將得到更加安全快速的發(fā)展。本組病例均在全耳內(nèi)鏡下完成了乳突部的手術(shù)，減輕了手術(shù)切口創(chuàng)傷，保留了大量乳突外側(cè)壁，術(shù)后愈合佳，但手術(shù)病例較少，術(shù)后隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。