趙 楠，劉德行，朱昭瓊

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

肝移植術(shù)中血流動力學(xué)變化劇烈，目前術(shù)中血流動力學(xué)的治療主要基于中心循環(huán)相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測[1]，但在循環(huán)出現(xiàn)障礙早期血液從非重要器官組織轉(zhuǎn)向重要器官，此時大循環(huán)與微循環(huán)的改變并不一致[2]。由此可見，實時監(jiān)測患者外周血流灌注情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)、處理重要器官的低灌注，與改善患者不良預(yù)后密切相關(guān)[3]。既往圍術(shù)期對患者微循環(huán)的監(jiān)測僅限于尿量、皮膚溫度、末梢顏色、血壓變化，臨床指導(dǎo)意義欠佳，隨著對微循環(huán)監(jiān)測認(rèn)識的逐步加深，近年來越來越多的微循環(huán)監(jiān)測項目應(yīng)用于臨床，其中PI是一種準(zhǔn)確、實時和無創(chuàng)方法，是現(xiàn)有臨床條件下較為理想的微循環(huán)監(jiān)測手段，通過生命體征監(jiān)護(hù)儀中的指脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)就能同時實現(xiàn)適時、無創(chuàng)、安全的測量手指周圍灌注變化，是測量末梢血流灌注準(zhǔn)確的方法之一[4]。在急危重疾病、圍術(shù)期微循環(huán)監(jiān)測和臨床研究中都具有重要價值[5]。因此我們將PI引入大型手術(shù)肝移植中進(jìn)行監(jiān)測，探討其在肝移植術(shù)中的監(jiān)測意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年11月至2020年08月期間，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行肝移植手術(shù)共22例患者作為觀察對象全部納入研究。全部肝臟來源于自愿無償捐獻(xiàn)者，其捐贈行為納入中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心，獲得遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(批件號：KLLY-2019-106)，并于中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR2000035042)?；颊呒捌浼覍僭谘芯壳熬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植術(shù)；②無嚴(yán)重視覺、聽覺障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食指末端觀察部位瘢痕、感染、缺失；②合并嚴(yán)重外周血管疾??；③糖尿病合并周圍神經(jīng)病變。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中體溫過低末梢無法采集信號；②丟失或無法獲得重要數(shù)據(jù)；③受試者可以任何理由退出。

1.2 臨床資料采集 依據(jù)臨床試驗研究原則，研究者自主設(shè)計肝移植患者圍術(shù)期外周循環(huán)參數(shù)觀察表。對參與本研究的人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。PI檢測方法：體溫槍檢測指尖溫度>35.5℃及甲床毛細(xì)血管充盈實驗陰性者，患者食指指尖準(zhǔn)確與脈博血氧飽和度監(jiān)測儀指套連接(T8，邁瑞醫(yī)療國際有限公司，中國)；測量部位保持靜態(tài)，用不透光敷料覆蓋以減少環(huán)境光線的干擾和熱量散失。待監(jiān)測儀屏幕顯示穩(wěn)定的脈搏波形后每次間隔約5 min記錄PI參數(shù)值3次，取PI均值，作為基線值。通過麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪、查詢電子病歷系統(tǒng)和影像學(xué)系統(tǒng)等方式，采集臨床相關(guān)資料。

1.3 麻醉方法 麻醉準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前依據(jù) ERAS原則禁食水，入室后平臥，開放上肢靜脈通路，吸氧并連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測并調(diào)節(jié)顯示PI，常規(guī)監(jiān)測患者ECG、HR、BP和SpO2。行右橈動脈穿刺置管并連壓力傳感器至邁瑞T8監(jiān)護(hù)儀。

麻醉誘導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者快速誘導(dǎo)后可視喉鏡下插入加強型氣管導(dǎo)管，連接麻醉機行機械通氣，呼吸機模式設(shè)定為容量控制通氣，VT為6 mL/kg，吸呼比為1：2，吸入氧濃度40%～50%，呼氣末正壓(Positive end-expiratory pressure,PEEP)5 cmH2O，RR 14次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉誘導(dǎo)完成后超聲引導(dǎo)下完成有創(chuàng)穿刺操作：右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置入中心靜脈導(dǎo)管及鞘管。左橈動脈穿刺后連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)，用于監(jiān)測患者心排量等參數(shù)，指導(dǎo)術(shù)中補液、血管活性藥物使用及監(jiān)測心臟功能狀態(tài)。右股靜脈穿刺置管，用于監(jiān)測患者下腔靜脈壓(Inferior vena cava pressure,ICVP)。

麻醉維持：靜吸復(fù)合麻醉方式，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及舒芬太尼0.5～0.8 μg/(kg·h)，順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)維持肌松和吸入1%～2%七氟烷，并根據(jù)術(shù)中血流動力學(xué)調(diào)整麻醉深度，必要時使用多巴胺和/或去甲腎上腺素泵注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者術(shù)前情況及圍術(shù)期一般情況：患者基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、原發(fā)疾病、合并癥、既往手術(shù)史、Child評分；記錄手術(shù)時間、無肝期時間、尿量、出血量、輸液量、白蛋白輸注量及血制品輸入量。②PI與基本監(jiān)測指標(biāo)觀察：記錄入室、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始時、門靜脈阻斷前、無肝期0.5 h、無肝期1 h、新肝期、新肝期1 h、手術(shù)結(jié)束時9個時間點PI與SBP、DBP、MAP、HR、T數(shù)值。③PI及高級監(jiān)測指標(biāo)觀察：所有監(jiān)測完成后每5分鐘一次記錄下述指標(biāo)：PI與CVP、ICVP、心排量(Cardiac output,CO)、心指數(shù)(Cardiac index,CI)、每搏量(Stroke volume,SV)、每搏量變異度(Stroke volume variation,SVV)、每搏指數(shù)(Stroke volume index,SVI)。④動脈血氣的采集：分別于術(shù)前、門靜脈阻斷前、無肝期0.5 h、無肝期1 h、新肝期、新肝期1 h、出室前7個時間點行動脈血氣分析記錄患者電解質(zhì)、酸堿度、Glu、乳酸(Lactic acid,Lac)等內(nèi)環(huán)境情況。⑤術(shù)后隨訪：記錄患者術(shù)后拔管時間、并發(fā)癥情況及術(shù)后住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 患者圍術(shù)期情況 22例行肝移植的患者中男18例，女4例。原發(fā)病：原發(fā)性肝癌8例、肝炎后肝硬化7例、膽汁淤積性肝硬化1例、酒精性肝硬化1例、自身免疫性肝硬化3例、隱源性肝硬化2例。實際納入20例，剔除2例。原因為在數(shù)據(jù)采集的過程中1例患者術(shù)中發(fā)生大出血，因搶救病人無法采集PI及心排量數(shù)據(jù)；另1例患者因術(shù)中T過低末梢無法采集術(shù)中PI值，因此認(rèn)為術(shù)中重要數(shù)據(jù)采集有缺失?；颊邍g(shù)期情況如下所示(見表1)。

表1 患者圍術(shù)期情況(n=20)

2.1.2 患者術(shù)后早期并發(fā)癥(<30 d)發(fā)生情況(見圖1) 20例患者中2例患者因術(shù)后預(yù)后不佳，放棄治療離院：其中1例術(shù)后膿腫形成，引起感染性休克合并多器官功能衰竭；1例術(shù)后發(fā)生門靜脈、肝動脈多發(fā)血栓引起急性肝衰竭。

圖1 患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 PI與常規(guī)生命體征監(jiān)測在各時間點變化率(見圖2)

圖2 患者術(shù)中生命體征相對術(shù)前變化率

2.3 PI與高級生命監(jiān)測的比較

2.3.1 PI與FloTrac/Vigileo心排量監(jiān)測及上下腔靜脈壓力數(shù)值的相關(guān)性 圍術(shù)期每5分鐘1次記錄下述指標(biāo)：PI、CVP、ICVP、CO、CI、SV、SVV及SVI。20例患者共計涉及時間點1 835個，最少60個，最多128個，平均92個。根據(jù)所測數(shù)值做Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果如下所示(見圖3)。

A：PI與CVP,r=0.318，P<0.05；B：PI與ICVP,r=0.213，P<0.05；C：PI與CO,r=0.344，P<0.05；D：PI與CI,r=0.286，P<0.05；E：PI與SV,r=0.495，P<0.05；F：PI與SVV,r=0.315，P<0.05；G：PI與SVI,r=0.431，P<0.05。

2.3.2 PI與血氣分析結(jié)果(見表2)

表2 患者術(shù)中各時間點PI與血氣分析結(jié)果(n=20)

A：PI與,r=0.247，P<0.05；B：PI與Lac,r=0.204，P<0.05。

2.4 PI對肝移植患者短期預(yù)后的預(yù)測 在本研究中ERAS的相關(guān)理念也得到應(yīng)用，對于一些術(shù)前情況好、術(shù)中順利、出血少以及圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)的患者，經(jīng)過肝移植麻醉管理小組充分評估后，實行快通道術(shù)后蘇醒拔管送回病房，對于不能術(shù)畢拔管的病人將其帶管送回ICU繼續(xù)觀察治療。對患者的術(shù)后隨訪工作從患者出室直至出院，記錄患者術(shù)后拔管時間、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院天數(shù)，將肝移植患者的PI值及短期預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。

2.4.1 患者手術(shù)結(jié)束時PI值與術(shù)后拔管時間 將延遲拔管與術(shù)畢拔管的患者分組后進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，延遲拔管的患者PI值低于術(shù)畢拔管患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 患者手術(shù)結(jié)束時PI值與術(shù)后拔管時間

2.4.2 患者離室前PI值與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 將術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者與未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者分組后進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者PI值低于術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

表4 患者離室前PI值與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4.3 患者離室前PI值與術(shù)后住院時間 將術(shù)后住院天數(shù)≥14 d及<14 d的患者分組后進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，術(shù)后住院天數(shù)延遲的患者PI值低于術(shù)后住院天數(shù)<14 d的患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表5)。

表5 患者離室前PI值與術(shù)后住院時間

3 討論

肝臟是人體最大的儲血器官和新陳代謝的主要場所，終末期肝病患者病情危重，術(shù)前基礎(chǔ)情況差，常合并多器官功能不全及內(nèi)環(huán)境紊亂。肝移植是治療終末期肝病最終且效果最確切的治療手段[6]。此類手術(shù)難度大、時間長、出血多、術(shù)中管理復(fù)雜。循環(huán)出現(xiàn)障礙的初期，血液從非重要器官組織(皮膚、皮下、肌肉、消化道)轉(zhuǎn)向重要器官(心、腦、腎)[7]，因此及時監(jiān)測患者外周血流灌注有利于早期發(fā)現(xiàn)重要器官低灌注[8]。由于大型手術(shù)時常具備各種完善的大循環(huán)監(jiān)測手段，復(fù)雜而繁多的監(jiān)測項目使得微循環(huán)監(jiān)測往往受到忽略。本研究涉及的PI為近年臨床常用的生命體征監(jiān)護(hù)儀自帶的功能即可完成，無需增加特殊設(shè)備和耗材即可獲得，但日常工作中往往被生命體征監(jiān)護(hù)的使用者“忽略”了。本研究的創(chuàng)新點是試圖通過已有的資源來發(fā)掘PI作為臨床觀察和判斷患者治療效果的常規(guī)循環(huán)監(jiān)測之外的另一選擇，并以此作為臨床不斷完善的醫(yī)療服務(wù)的的補充手段之一。

PI是手指、足趾等監(jiān)測部位處搏動性信號(Alternating current,AC)與非搏動性信號(Direct current,DC)的百分比(PI=AC/DC×100%)。通過脈搏血氧儀計算PI提供了測量手指周圍灌注變化的方法。PI可能存在很大的個體差異，且受體溫變化、探頭位置改變、環(huán)境光線、手術(shù)電刀干擾、血管活性藥物的使用等因素影響，監(jiān)測過程不能完全排除干擾。盡管如此，我們的結(jié)果表明PI可以用于評估圍手術(shù)期微循環(huán)的變化。脈搏血氧儀的無創(chuàng)特性使其易于使用，也便于收集周圍微循環(huán)變化的信息。此外，既往研究表明外周灌注的監(jiān)測可以早期反映可能導(dǎo)致休克循環(huán)障礙的情況[9]，基于這些研究，我們認(rèn)為PI的變化與血管狀態(tài)、交感反應(yīng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能有關(guān)。在本研究中將外周循環(huán)參數(shù)PI添加到患者的基礎(chǔ)監(jiān)測中來實現(xiàn)對患者循環(huán)更完整的評估。研究結(jié)果顯示，在肝移植術(shù)中各重要時間節(jié)點患者基本生命體征雖有所波動，但大多在臨床正常范圍。但PI值在門靜脈阻斷前直至出室一直維持低迷狀態(tài)，提示患者末梢灌注并不理想，微循環(huán)可能處于持續(xù)異常狀態(tài)。同時本研究中將肝移植術(shù)中各重要時間節(jié)點的PI值與常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、T結(jié)果相對于術(shù)前水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：在麻醉誘導(dǎo)、無肝期0.5 h、無肝期1 h、新肝期、新肝期1 h時PI的變化率較高。

在低血容量早期HR和SV的變化尚不明顯時，PI即出現(xiàn)顯著下降[10]，提示PI可作為反映循環(huán)容量不足的早期敏感指標(biāo)。最近研究顯示[11]PI的改變與CO、SV、MAP的改變有很好的相關(guān)性，其預(yù)測的準(zhǔn)確性與有創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)相似，對全身麻醉手術(shù)期間指導(dǎo)輸血、輸液，進(jìn)行容量治療具有指導(dǎo)意義。因此，本研究通過對肝移植術(shù)中PI與FloTrac/Vigileo系統(tǒng)檢測的心排量參數(shù)、CVP及ICVP進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測記錄，并對記錄值進(jìn)行統(tǒng)計分析，以探索該無創(chuàng)、實時的監(jiān)測手段在大型手術(shù)中的應(yīng)用。研究結(jié)果顯示PI與SV、SVI呈中度相關(guān)，與CVP、ICVP、CO、CI、SVV成低度相關(guān)。由此可見，PI值與有創(chuàng)FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測的心排量參數(shù)有較好的相關(guān)性，有必要擴大樣本量驗證以PI推算心輸出量的潛在可能。

越來越多的研究證明微循環(huán)的變化在肝臟恢復(fù)灌注后對器官功能的預(yù)后影響重大[12]，目前Lac濃度變化是最常用的評估肝移植術(shù)中患者組織灌注的重要臨床指標(biāo)，Lac增加意味著組織缺氧，機體以無氧酵解為主，從而引起葡萄糖代謝增加和乳酸清除率降低導(dǎo)致乳酸大量生成，因此Lac濃度的變化可直接反映患者肝腎功能狀態(tài)及微循環(huán)改變。本研究結(jié)果顯示在肝移植術(shù)中雖然經(jīng)過液體復(fù)蘇及血管活性藥物等治療可使大循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定在正常范圍，但從血氣分析結(jié)果顯示Lac從門靜脈阻斷前即開始逐步上升，故在肝移植圍術(shù)期的管理中微循環(huán)灌注并未得到有效改善。近年來研究表明PI與Lac聯(lián)合可更好的預(yù)測患者的預(yù)后[8]。PI通過監(jiān)護(hù)儀SpO2波形計算獲得，可反映末梢血流量變化，鑒于此監(jiān)測指標(biāo)能夠無創(chuàng)、實時的獲取，在本研究中將所得結(jié)果與Lac值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)兩者變化呈負(fù)相關(guān)，但是否能作為大型手術(shù)中評估外周組織灌注的重要指標(biāo)還需試驗后續(xù)擴大樣本量進(jìn)行研究。

持續(xù)監(jiān)測PI能反映外周組織微循環(huán)的實時變化[13]，通過脈搏血氧監(jiān)測儀的探頭投射光通過指尖的組織可評估脈搏灌注狀態(tài)可敏感反映末梢血流的變化，有助于及早發(fā)現(xiàn)重要器官的灌注不足，并可以評估局部組織灌注，在急危重疾病、麻醉手術(shù)治療監(jiān)測和臨床研究方面具有重要價值[14-15]。PI的監(jiān)測可早期反應(yīng)外周灌注不足以及作為評估危重患者復(fù)蘇更實用便捷的方法，有益于改善患者預(yù)后，降低相關(guān)病死率。本研究結(jié)果顯示，延遲拔管患者的PI值小于術(shù)畢拔管的患者；術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者PI值低于術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；術(shù)后住院時間延長患者的PI值也較未延長住院時間的患者低。由此可見，PI值可能對肝移植患者的短期預(yù)后有預(yù)測價值，因本研究納入病例樣本數(shù)量偏少，有一定的偏倚，因此PI是否與患者預(yù)后有關(guān)后續(xù)我們?nèi)孕璐髽颖玖颗R床實驗數(shù)據(jù)來驗證研究。

綜上所述，脈搏灌注指數(shù)在肝移植術(shù)中的變化較HR和MAP更敏感，其變化與SV、SVI、CVP、SVV、CO等呈不同程度的相關(guān)且可作為肝移植術(shù)后患者近期康復(fù)和預(yù)后的參考指標(biāo)之一。由此我們建議在大型手術(shù)中應(yīng)充分優(yōu)化患者循環(huán)監(jiān)測，為麻醉醫(yī)生在術(shù)中重視微循環(huán)的變化以改善器官灌注、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高圍術(shù)期醫(yī)療安全。