邱韻潔，邱隆敏，易呈風(fēng)，蔡雨希，趙 月，吳柳松，楊華維，朱 曦，馮永懷

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科,貴州 遵義 563099)

粒細(xì)胞缺乏(粒缺)是指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L，常見于各種血液系統(tǒng)疾病，包括白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、淋巴瘤等，該類患者由于疾病本身、化療后骨髓抑制導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，免疫功能低下，極易并發(fā)各種感染，嚴(yán)重影響了治療效果；而且患者感染初期，病原菌及感染灶難以確定，延誤有效的抗感染治療時(shí)機(jī)從而常伴隨著較高的死亡率。因此，準(zhǔn)確的臨床分離菌鑒別、耐藥性分析以及有效的抗感染治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究旨在對(duì)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科2015年1月至2019年6月血液病伴粒細(xì)胞缺乏患者的臨床分離菌株及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料及菌株來源 病源選自2015年1月至2019年6月期間遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科住院患者，根據(jù)患者外周血中性粒細(xì)胞水平將其分成粒缺及非粒缺兩組，粒細(xì)胞缺乏是指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L。病原菌來源于上述患者的靜脈血、痰液、尿液、大便、分泌物(傷口、咽喉、創(chuàng)面)、咽拭子、中央靜脈導(dǎo)管、骨髓等標(biāo)本培養(yǎng)分離。

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(生產(chǎn)廠家：美國(guó) BD 公司；型號(hào)：BACTEC FX400)，梅里埃 VITEK 2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，梅里埃 VITEK 2 革蘭氏陰性細(xì)菌鑒定卡、梅里埃 VITEK 2 革蘭氏陽性細(xì)菌鑒定卡。血標(biāo)本采用 BACTEC FX400 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，陽性則采用 VITKE-2Compct 全自動(dòng)分析儀進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏分析。

1.3 方法 選取住院患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果，查找該患者留取標(biāo)本當(dāng)天所抽外周血的中性粒細(xì)胞值，篩選出粒細(xì)胞缺乏患者的臨床分離菌株，并與同期非粒細(xì)胞缺乏患者的菌株資料進(jìn)行對(duì)比，回顧性分析粒缺患者臨床分離菌的分布類型及藥敏特點(diǎn)。

1.4 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌為銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)，藥敏實(shí)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI2014版執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共收集血液病患者陽性菌株383株，其中粒缺患者174株，非粒缺患者209株。血液病包括白血病182例、多發(fā)性骨髓瘤26例、骨髓增生異常綜合征18例、再生障礙性貧血26例、淋巴瘤50例、缺鐵性貧血9例、巨幼細(xì)胞性貧血5例等；其中白血病、再生障礙性貧血粒缺患者比例顯著高于非粒缺患者，P<0.05；除骨髓增生異常綜合征及巨幼細(xì)胞性貧血外，其余血液病粒缺患者比例則低于非粒缺患者(P<0.05，見表1)。

表1 粒缺與非粒缺患者血液病分布及構(gòu)成比(%)

2.2 標(biāo)本來源 血液病患者臨床分離菌最常見的標(biāo)本來源于血液及痰液，本研究發(fā)現(xiàn)，粒缺患者血液標(biāo)本的比例為77.59%(135/174)，顯著高于非粒缺患者比例47.37%(99/209)；而痰液標(biāo)本比例17.82%(31/174)則明顯低于非粒缺患者比例33.49%(70/209)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 粒缺與非粒缺患者常見的標(biāo)本來源及構(gòu)成比(%)

2.3 病原菌分布 粒缺與非粒缺患者臨床分離菌均以革蘭氏陰性菌為主(分布比例分別為54.02%、45.45%)，粒缺患者排在前3位的細(xì)菌分別是大腸埃希氏菌(18.97%)、肺炎克雷伯氏菌(16.09%)、銅綠假單胞菌(11.49%)；其中，粒缺患者中肺炎克雷伯氏菌比例顯著高于非粒缺患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.002。非粒缺患者細(xì)菌構(gòu)成比中排在前3位的細(xì)菌分別是大腸埃希氏菌(20.57%)，凝固酶陰性葡萄球菌(15.79%)、金黃色葡萄球菌(8.13%)。粒缺患者革蘭氏陽性菌總體比例顯著低于非粒缺患者(P=0.020，見表3)。

表3 粒缺與非粒缺血液病患者常見細(xì)菌分布及構(gòu)成比(%)

2.4 常見標(biāo)本中細(xì)菌分布特點(diǎn)

2.4.1 血培養(yǎng)標(biāo)本 粒缺患者血培養(yǎng)分離細(xì)菌主要以革蘭氏陰性菌為主(占49.63%)，非粒缺主要以革蘭陽性菌為主(占44.44%)。其中粒缺患者肺炎克雷伯氏菌比例顯著高于非粒缺(P=0.002)；非粒缺患者凝固酶陰性葡萄球菌比例顯著高于粒缺患者(P=0.001，見表4)。

表4 粒缺與非粒缺血液病患者血培養(yǎng)常見細(xì)菌構(gòu)成比(%)

2.4.2 痰培養(yǎng)標(biāo)本 粒缺與非粒缺患者痰培養(yǎng)分離菌均以革蘭氏陰性菌為主(分別占74.19%、70.00%)。除流感嗜血桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌外，其余菌株在粒缺組與非粒缺組中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表5)。

表5 粒缺與非粒缺血液病患者痰培養(yǎng)標(biāo)本常見細(xì)菌構(gòu)成比(%)

2.5 常見臨床分離菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率分析

2.5.1 革蘭陽性菌 兩組患者金黃色葡萄球菌均對(duì)常用抗菌藥物保持較低的耐藥率，其中耐藥率較高的為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其檢出率分別為50%和29.40%，金黃色葡萄球菌的耐藥率在粒缺與非粒缺中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

表6 粒缺和非粒缺血液病患者金黃色葡萄球菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率(%)

2.5.2 革蘭陰性菌 粒缺患者大腸埃希氏菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星的耐藥率均高于非粒缺組，除對(duì)頭孢曲松有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.043)，其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，耐碳青霉烯大腸埃希氏菌的檢出率分別為15.15%和0.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.030)。肺炎克雷伯氏菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率粒缺組高于非粒缺組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那均保持較高敏感性，耐藥率<25%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)氨芐西林/舒巴坦，粒缺組耐藥率明顯高于非粒缺組(P=0.000)。粒缺患者鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等常用抗菌藥物的耐藥率均>60%，高于非粒缺組，但對(duì)頭孢他啶耐藥率粒缺組顯著高于非粒缺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表7)。

表7 粒缺與非粒缺血液病患者主要革蘭陰性菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

中性粒細(xì)胞是人體抵御細(xì)菌的主要防御細(xì)胞，有報(bào)道顯示，絕大部分惡性血液病患者在大劑量化療和造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)感染并發(fā)癥，造成死亡率顯著升高，其主要病因是粒細(xì)胞缺乏[1]，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。本研究顯示，分離菌中白血病合并粒缺的患者顯著多于非粒缺(P<0.05)，這說明白血病患者普遍存在粒細(xì)胞缺乏，免疫功能低下，極易合并感染，給臨床治療帶來極大隱患。據(jù)報(bào)道，粒缺患者出現(xiàn)各種感染后，真正能夠明確病原菌的僅占13%，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，占全部致病菌的54%[2]，本研究結(jié)果顯示，粒缺與非粒缺患者分離菌均以革蘭氏陰性菌為主，分布比例分別為54.02%、45.45%，與上述報(bào)道基本一致。因此盡早對(duì)臨床分離菌準(zhǔn)確的鑒別，并進(jìn)行有效的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

血液標(biāo)本和痰液標(biāo)本是粒缺與非粒缺患者常見的標(biāo)本來源。本研究顯示，粒缺患者培養(yǎng)陽性標(biāo)本主要來自血液(77.59%)，其比例顯著大于非粒缺患者，這可能是由于粒缺患者中性粒細(xì)胞缺乏、免疫功能低下，細(xì)菌更容易到達(dá)血流引起原發(fā)或繼發(fā)血流感染。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，粒缺患者常見的分離菌以革蘭氏陰性菌為主，主要是大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌，這與朱駿等[3]的研究結(jié)果一致；而非粒缺患者則以革蘭氏陽性菌更多見，主要以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，因此臨床醫(yī)生對(duì)于粒缺患者在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)應(yīng)首先覆蓋革蘭氏陰性菌中的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌，在初始治療無效的情況下，要注意覆蓋銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌。

粒缺與非粒缺患者痰液標(biāo)本中分離到的細(xì)菌中均以革蘭氏陰性菌為主，粒缺患者以嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌為主。尤其值得注意的是，嗜麥芽窄食單胞菌在粒缺患者的分離率顯著高于非粒缺組(P<0.05)，該菌為條件致病菌，是體內(nèi)常見的定植菌，在長(zhǎng)期大量廣譜抗菌藥物的壓力性篩選下會(huì)導(dǎo)致該菌從少量定植轉(zhuǎn)為優(yōu)勢(shì)菌而致病，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用是最常見的誘因，因此臨床上在長(zhǎng)時(shí)間廣覆蓋抗菌藥物使用下，要警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染，而且該菌對(duì)碳青霉烯、頭孢類等抗菌藥物天然耐藥，本次分離到的9株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明100%敏感，來自2018年CHINET的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示該菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率低，敏感率近90%或以上[4]。而流感嗜血桿菌在本研究中僅見于非粒缺組(P<0.05)，該菌為常見的社區(qū)感染病原體，本研究中對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林舒巴坦、利福平保持高度敏感性(100%)。

對(duì)于革蘭氏陽性菌，粒缺與非粒缺患者共分離到金黃色葡萄球菌25株，研究發(fā)現(xiàn)，粒缺與非粒缺患者金黃色葡萄球菌均對(duì)常用抗菌藥物保持較低的耐藥率，本研究表明金黃色葡萄球菌不是本地區(qū)粒缺患者的常見致病菌[5]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率粒缺患者高于非粒缺患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普丁耐藥菌株。臨床醫(yī)生在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)不建議常規(guī)覆蓋金黃色葡萄球菌，這一點(diǎn)與《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2016年版)》的推薦也是一致的[6]。凝固酶陰性葡萄球菌在粒缺患者和非粒缺患者比例分別為10.92%和15.79%，有報(bào)道稱該菌在血培養(yǎng)中分離率高達(dá)第2位[7]，該菌為皮膚常見定植菌，伍婷婷等[8]的研究表明血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌的污染率高達(dá)66.7%，國(guó)外也有研究表明表皮葡萄球菌多數(shù)為非致病菌，極少數(shù)可致病[9]，因多數(shù)為污染菌，臨床價(jià)值不大，故未對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌進(jìn)行耐藥分析，當(dāng)血培養(yǎng)陽性時(shí)需要結(jié)合臨床癥狀體征及感染指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，其污染率的高低取決于采集血液標(biāo)本過程中皮膚消毒是否徹底。

對(duì)于革蘭氏陰性菌，粒缺患者大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌中產(chǎn)ESBL菌株檢出率較高，分別為54.54%和33.33%，耐碳青霉烯腸桿菌的檢出率分別為15.15%和8.33%，銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率為10.52%，這提示粒缺患者中產(chǎn)ESBL菌株較多及對(duì)碳青霉烯類藥物較敏感，因此臨床醫(yī)生對(duì)于粒缺患者感染經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)該首選哌拉西林他唑巴坦等加酶抑制劑[10-11]，或者是碳青霉烯類藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)83.33%，高于2018年CHINET的監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)73.2%。在過去十年碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，但隨著廣譜抗菌藥物特別是碳青霉烯類藥物的大量使用，其耐藥率逐年攀升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。本研究共分離到14株鮑曼不動(dòng)桿菌，均來自下呼吸道痰液標(biāo)本，該菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染逐年增加。盧健聰[12]通過回顧性分析161例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其在下呼吸道定植率較高為52.2%，何發(fā)明[13]的研究也表明下呼吸道定植率高達(dá)59.5%，因大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌為定植菌，若臨床癥狀輕，感染指標(biāo)不高，可暫不用抗生素治療，故粒缺患者如果痰液標(biāo)本培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌需要結(jié)合臨床癥狀體征及其他感染指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，確定是否需要進(jìn)行抗菌藥物治療。

總之，血液病伴粒缺患者臨床分離菌以革蘭氏陰性菌為主，對(duì)含有加酶抑制劑的復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物具有較高的敏感性，這對(duì)于粒缺患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物的選擇具有一定的臨床指導(dǎo)意義。