張海力，焦麗雯，梁 寧，呂 誠(chéng)，陳雅馨，李曉玲，劉國(guó)秀，王晶亞，李慧珍，宗星煜，李 安，劉 斌，趙 晨，王燕平，劉玉祁，史楠楠△，王永炎△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

優(yōu)勢(shì)中成藥品種是指某藥品在臨床治療某種疾病時(shí)與同類其他藥品相比，在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)的中藥制劑，也因此具有更佳的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和推廣價(jià)值。其“簡(jiǎn)便效廉優(yōu)”的中成藥品種是中成藥納入醫(yī)保報(bào)銷及醫(yī)院購(gòu)藥清單提供決策依據(jù)的重要途徑，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥的有益參照，縮減醫(yī)保支出費(fèi)用、減輕政府財(cái)政支出壓力、減少患者醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理優(yōu)化利用等問(wèn)題的優(yōu)化破解方法。

但如何構(gòu)建一套科學(xué)、客觀、規(guī)范的評(píng)估方法來(lái)進(jìn)行各類中成藥間的比較和評(píng)價(jià)，最終篩選出一批優(yōu)勢(shì)中成藥品種，是現(xiàn)有臨床上亟待解決的科學(xué)問(wèn)題之一。當(dāng)前針對(duì)藥品的綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系研究中，常用的研究方式包括衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法(health technology assessment，HTA)[1]、客觀評(píng)價(jià)法(the system of objectified judgement analysis，SOJA)[2]、多準(zhǔn)則決策分析法(multiple criteria decision analysis,MCDA)等[3-4]，國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)布藥品綜合評(píng)價(jià)指南[5]，但以上評(píng)價(jià)方式均針對(duì)西藥品種，而有關(guān)中醫(yī)藥領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)中成藥有效篩選及評(píng)價(jià)機(jī)制嚴(yán)重不足。近期雖然也有學(xué)者針對(duì)中醫(yī)藥的評(píng)價(jià)體系作出了有益探索，如楊洪軍等開(kāi)展的中成藥大品種聯(lián)盟評(píng)價(jià)方法[6]，崔偉曦等應(yīng)用Mini衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法評(píng)價(jià)清熱類中藥注射劑[7]等，還有部分是在理論構(gòu)想階段[8-9]但均未形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)技術(shù)方法，多沿用化藥的評(píng)價(jià)模式，或評(píng)價(jià)方法較為簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)指標(biāo)中少有體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。

因此，建立一套行之有效、符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)中成藥評(píng)價(jià)指標(biāo)工具，對(duì)中成藥的安全性、有效性等各方面的綜合價(jià)值進(jìn)行評(píng)估刻不容緩?；诖吮尘?，本研究進(jìn)行了基于綜合評(píng)價(jià)方法的多準(zhǔn)則多維度中成藥綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究，現(xiàn)就這一研究的實(shí)施路徑及工作程序進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 方法選擇策略

中成藥優(yōu)勢(shì)病種篩選工作的內(nèi)核，即對(duì)中成藥綜合價(jià)值進(jìn)行橫向?qū)Ρ燃翱v向深入評(píng)價(jià)。綜合評(píng)價(jià)[10]指對(duì)以多屬性體系結(jié)構(gòu)描述的對(duì)象系統(tǒng)做出全局性、整體性評(píng)價(jià)的多變量綜合評(píng)價(jià)方法，適用于本研究中。中成藥因其自身特點(diǎn)，如辨證論治、四診合參等學(xué)術(shù)思想及源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的理論底蘊(yùn)，決定了對(duì)其評(píng)價(jià)必然要從多維度出發(fā)，依據(jù)多準(zhǔn)則進(jìn)行評(píng)價(jià)。故本研究整體采用綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行多維度多準(zhǔn)則優(yōu)勢(shì)中成藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建(指標(biāo)體系構(gòu)建的方法學(xué)研究結(jié)果將另行撰文發(fā)表)。

該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建是在中醫(yī)學(xué)理論及循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，全方位體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，囊括中成藥品種多個(gè)維度價(jià)值，采用科學(xué)合理的綜合評(píng)價(jià)研究方法，融合多領(lǐng)域、多學(xué)科知識(shí)體系，構(gòu)建起符合中醫(yī)藥特色且具備科學(xué)、客觀、合理、規(guī)范、實(shí)用、易行六大優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)中成藥評(píng)價(jià)體系。

2 指標(biāo)體系構(gòu)建方法及程序

指標(biāo)體系的構(gòu)建過(guò)程采用綜合評(píng)價(jià)的方法，融合多元數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法及統(tǒng)計(jì)模型，應(yīng)用定性與定量相結(jié)合的混合研究方法，即充分利用非接觸性研究法進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，應(yīng)用名義群體法[11]、德?tīng)柗品╗11]等正式或非正式專家共識(shí)會(huì)議法/專家評(píng)分法確立指標(biāo)體系，最后經(jīng)層次分析法確立指標(biāo)體系權(quán)重(圖1)。

圖1 多維度多準(zhǔn)則優(yōu)勢(shì)中成藥品種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建流程圖

2.1 成立工作小組及遴選專家小組成員

在展開(kāi)研究前，遴選了多層次、多學(xué)科背景的成員組成多維度多準(zhǔn)則優(yōu)勢(shì)中成藥評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的工作小組。

2.2 技術(shù)方法闡述

采用文獻(xiàn)分析法及內(nèi)容分析法2種非接觸性研究的方法充分進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研工作，梳理了當(dāng)前藥物綜合評(píng)價(jià)領(lǐng)域采用的方法及研究進(jìn)展。隨后通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，初步確立安全、有效、應(yīng)用、經(jīng)濟(jì)、標(biāo)準(zhǔn)6個(gè)維度，并根據(jù)中醫(yī)藥的特點(diǎn)初步建立指標(biāo)評(píng)價(jià)條目池。

通過(guò)名義群體法，選擇相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)，包括醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策層人員、國(guó)家衛(wèi)生政策決策部門人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)管理層人員、從事某一級(jí)維度相關(guān)研究的人員等權(quán)威專家7位，嚴(yán)格遵循名義群體法的工作流程，就初級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)條目池中的內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，建立起第二版指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

應(yīng)用德?tīng)柗品ā哟畏治龇▽?duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的各個(gè)維度和條目進(jìn)行權(quán)重賦值，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論認(rèn)為有效維度權(quán)重值最高，其次依此為安全、標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用、科學(xué)、經(jīng)濟(jì)。

3 指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)及內(nèi)涵

經(jīng)過(guò)上述研究方法，初步確立了包含6個(gè)一級(jí)維度、20個(gè)二級(jí)維度、48個(gè)三級(jí)準(zhǔn)則的多準(zhǔn)則多維度的中醫(yī)藥綜合價(jià)指標(biāo)體系，各個(gè)準(zhǔn)則及維度內(nèi)涵釋義如下。

3.1 安全維度

安全維度是指對(duì)藥品在使用過(guò)程中安全性情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以測(cè)評(píng)藥品的使用風(fēng)險(xiǎn)。因隨著中成藥上市后，用藥人群增多、患者疾病復(fù)雜、聯(lián)合用藥機(jī)會(huì)增加等影響藥品安全的因素漸長(zhǎng)，獲益風(fēng)險(xiǎn)比難以明確。而藥品安全與否是決定藥品能否投入臨床使用的關(guān)鍵前提和先決條件，故而設(shè)立全面、綜合的針對(duì)藥品是否安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系至關(guān)重要。

本研究中該維度的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則涵蓋了針對(duì)藥品的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)研究結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)防控部門完備度、企業(yè)對(duì)醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的用藥指導(dǎo)及安全教育完善度、不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室研究等多個(gè)方面的評(píng)價(jià)。實(shí)現(xiàn)從“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防-實(shí)地監(jiān)測(cè)-風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)-風(fēng)險(xiǎn)處理-機(jī)制研究”的全鏈條安全數(shù)據(jù)的監(jiān)控與系統(tǒng)評(píng)價(jià)，形成“主被聯(lián)動(dòng)，全息評(píng)價(jià)”的工作模式，全面反映藥品的安全特性。

3.2 有效維度

藥品有效評(píng)價(jià)是指在病證結(jié)合、病證相應(yīng)理念下，明確按藥品適應(yīng)癥分類進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)。有效與否是決定藥物最終能否上市的關(guān)鍵要素之一，也是其臨床價(jià)值的重要體現(xiàn)及用藥的首要考慮因素。

本研究根據(jù)循證證據(jù)來(lái)源角度，對(duì)藥品有效性證據(jù)開(kāi)展評(píng)價(jià)。既包括對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行整合的臨床實(shí)踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告與系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，又包括對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例系列或個(gè)案報(bào)告等原始研究證據(jù)類型中的有效性數(shù)據(jù)的結(jié)果及研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，既重視研究結(jié)果又重視研究質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)從“有效性數(shù)據(jù)產(chǎn)生-有效性數(shù)據(jù)結(jié)果-證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)”的評(píng)價(jià)模式，綜合形成“病證相應(yīng)、重質(zhì)重果”的有效維度指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

3.3 經(jīng)濟(jì)維度

藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)是指不同藥物間的成本與產(chǎn)出的價(jià)值比較[12]，其對(duì)于藥品經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估，對(duì)臨床決策、國(guó)家醫(yī)保目錄、國(guó)家基本藥物目錄中藥品的動(dòng)態(tài)調(diào)整、控制藥品費(fèi)用、藥品研發(fā)具有重要的支持作用[13-14]，是惠民服務(wù)的重要體現(xiàn)。中成藥以價(jià)格相對(duì)低廉為主要特點(diǎn)之一，但隨著中藥材價(jià)格的上漲、中藥生產(chǎn)成本增加等情況變化，中藥的經(jīng)濟(jì)性需要設(shè)置合理的評(píng)價(jià)細(xì)則，對(duì)其經(jīng)濟(jì)性再次進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究中擬針對(duì)參評(píng)藥品的基于循證的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果及研究質(zhì)量評(píng)判，關(guān)注其成本-效用、成本-效益值等指標(biāo)，以評(píng)估其經(jīng)濟(jì)效益是否良好。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保目錄、基本藥物目錄的遴選是經(jīng)過(guò)層層科學(xué)方式測(cè)試后選定，藥物經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)是其關(guān)注的重點(diǎn)之一。因而本研究還從政策角度出發(fā)，對(duì)藥品是否為國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，側(cè)面評(píng)價(jià)藥品的經(jīng)濟(jì)獲益性是否優(yōu)于其他類別藥品。對(duì)藥品經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià),實(shí)現(xiàn)了從“科學(xué)研究-助力決策依據(jù)-政策反輔研究”的優(yōu)化循環(huán)評(píng)價(jià)模式，以證保證藥品質(zhì)量提高的同時(shí)，縮減成本，“以研助政，以政惠民”的模態(tài)，為節(jié)約醫(yī)療資源、惠民助民減少醫(yī)療支出助力。

3.4 應(yīng)用維度

應(yīng)用性評(píng)價(jià)是指對(duì)藥品在臨床使用過(guò)程中的應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以測(cè)評(píng)其臨床應(yīng)用價(jià)值，是藥品價(jià)值的檢驗(yàn)途徑。最終篩選出臨床適應(yīng)癥明確、醫(yī)患依從性好、信息標(biāo)簽規(guī)范化、生產(chǎn)企業(yè)信用良好等各方面條件皆優(yōu)的一系列優(yōu)勢(shì)中成藥品種，為國(guó)家醫(yī)保目錄的更新等衛(wèi)生決策的制定提供參照依據(jù)，并為中成藥的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化發(fā)展助力。

本研究從藥品臨床適應(yīng)癥是否明確、醫(yī)生和護(hù)士在使用藥品時(shí)的依從性情況、說(shuō)明書(shū)及內(nèi)外標(biāo)簽符合法律規(guī)定、企業(yè)信用及生產(chǎn)規(guī)模情況等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了中成藥從“生產(chǎn)供應(yīng)-臨床使用”的全過(guò)程、多方位量化評(píng)價(jià)。

3.5 科學(xué)維度

藥品科學(xué)評(píng)價(jià)是指針對(duì)藥品科學(xué)價(jià)值方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。藥品科學(xué)評(píng)價(jià)能體現(xiàn)藥品開(kāi)發(fā)及生產(chǎn)的發(fā)展水平，同時(shí)能夠促進(jìn)科技成果的轉(zhuǎn)化，提高中藥臨床療效水平和市場(chǎng)價(jià)值。

本研究考慮到中醫(yī)藥的特點(diǎn)，設(shè)立針對(duì)藥品組方來(lái)源、組方依據(jù)、理論淵源方面的評(píng)價(jià)，這也是最能體現(xiàn)本指標(biāo)體系具有中醫(yī)藥特點(diǎn)的地方之一。同時(shí)，中醫(yī)也是需要不斷與時(shí)俱進(jìn)、螺旋式上升發(fā)展進(jìn)步的，且中醫(yī)藥需要走向現(xiàn)代化，故本評(píng)價(jià)體系設(shè)立了針對(duì)藥品依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)中的科技產(chǎn)出，包括學(xué)術(shù)期刊論文、獲得獎(jiǎng)項(xiàng)、編寫(xiě)專著及實(shí)驗(yàn)研究中關(guān)于藥理作用、毒理作用等研究情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。且建設(shè)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)模型，實(shí)時(shí)更新與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，更新迭代發(fā)展觀念”的“承古納新、科技助力”發(fā)展方案，多角度、多層面、寬領(lǐng)域、動(dòng)態(tài)化設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.6 標(biāo)準(zhǔn)維度

中成藥的標(biāo)準(zhǔn)化是指針對(duì)中成藥的產(chǎn)品、配藥以及生產(chǎn)流程過(guò)程中全流程的標(biāo)準(zhǔn)制定情況。中成藥的標(biāo)準(zhǔn)化水平反映了產(chǎn)品質(zhì)量的控制程度，對(duì)臨床藥效的影響至關(guān)重要，因此需要加強(qiáng)其內(nèi)在質(zhì)量控制，對(duì)中成藥生產(chǎn)過(guò)程中各個(gè)流程參照的標(biāo)準(zhǔn)及參照的標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究原材料的質(zhì)量控制是中成藥成品質(zhì)量的前提與基礎(chǔ)，因此在評(píng)價(jià)時(shí)也需要對(duì)中藥飲片及中藥材的產(chǎn)地、栽培技術(shù)、采收加工、種子質(zhì)量等各項(xiàng)生產(chǎn)流程標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照及制定情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)現(xiàn)“中藥材(產(chǎn)出源泉)-中藥飲片(生產(chǎn)加工)-中成藥”(實(shí)際應(yīng)用)從產(chǎn)出源泉、生產(chǎn)加工到實(shí)際應(yīng)用全流程、全方位的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管評(píng)價(jià)。

基于綜合評(píng)價(jià)方法形成的以安全、有效、經(jīng)濟(jì)、應(yīng)用、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)六維度為核心的優(yōu)勢(shì)中成藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從多角度體現(xiàn)中藥的價(jià)值，是推動(dòng)中成藥的質(zhì)量提高的強(qiáng)有力措施(見(jiàn)圖2)，研究方法具有創(chuàng)新性，評(píng)價(jià)手段和方法可重復(fù)性良好，擬盡快展開(kāi)下一步研究，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化。

圖2 多維度多準(zhǔn)則優(yōu)勢(shì)中成藥標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)構(gòu)

4 總結(jié)

2019年10月中共中央、國(guó)務(wù)院《發(fā)布促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》中明確指出：“用3年左右時(shí)間，篩選50個(gè)中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種和100項(xiàng)適宜技術(shù)、100個(gè)療效獨(dú)特的中藥品種”[15]。2021年2月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》中也指出，要“加快建立健全中醫(yī)藥法規(guī)、發(fā)展政策舉措、管理體系、評(píng)價(jià)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系”[16]。因此，無(wú)論是從國(guó)家政策的推動(dòng)來(lái)說(shuō)，還是從科學(xué)發(fā)展的迫切需求來(lái)講，都要求貫徹落實(shí)中醫(yī)藥發(fā)展“傳承精華、守正創(chuàng)新”精神，建立健全符合中醫(yī)藥特色的優(yōu)勢(shì)中成藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。一方面，科學(xué)有效地篩選出優(yōu)勢(shì)中成藥品種，可為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生決策、臨床醫(yī)生決策及患者用藥決策提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持與指引；另一方面，針對(duì)評(píng)價(jià)過(guò)程中對(duì)中成藥各個(gè)維度的優(yōu)劣勢(shì)及存在問(wèn)題進(jìn)行描述，可促進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)優(yōu)化升級(jí)，從而提高中成藥品種的質(zhì)量，最終讓中藥更好地為健康服務(wù)。

下一步將繼續(xù)通過(guò)建立評(píng)價(jià)模型，優(yōu)化指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)，最終以期探索形成具有中醫(yī)藥特色的客觀性與科學(xué)性并舉，實(shí)用性與創(chuàng)新性并存，方案簡(jiǎn)潔明了，推廣簡(jiǎn)便易行，臨床可操作性較高的智能化、科學(xué)化、規(guī)范化的中醫(yī)藥綜合評(píng)價(jià)技術(shù)方案。