趙 洋，楊勝昌，吉恩生

(河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理教研室，石家莊 050091)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是在睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)的上氣道萎陷，進(jìn)而導(dǎo)致血氧飽和度下降和睡眠中斷，臨床癥狀表現(xiàn)為打鼾、呼吸暫停和嗜睡。OSA與高血壓、交感神經(jīng)激活、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激以及系統(tǒng)炎癥反應(yīng)有關(guān)，其導(dǎo)致的間歇性低氧和睡眠片段化被認(rèn)為是OSA并發(fā)高血壓與心血管疾病的關(guān)鍵機(jī)制。目前針對(duì)OSA的治療以持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)為主，但是CPAP對(duì)OSA并發(fā)癥的改善程度有限，而且患者的接受程度及依從性不佳。中醫(yī)將OSA稱之為“鼾癥”，屬本虛標(biāo)實(shí)證，本虛主要以肺、脾、腎為主，標(biāo)實(shí)以痰濕、瘀血、氣滯為主。近年來(lái)的研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療對(duì)OSA患者具有較好的臨床效果，因此明確鼾癥的辨證分型將為OSA中醫(yī)藥治療提供理論指導(dǎo)。本文系統(tǒng)述評(píng)OSA的中醫(yī)辨證分型和選方用藥，以期為OSA中醫(yī)藥治療的臨床應(yīng)用提供參考。

1 OSA的中醫(yī)源流

對(duì)于“鼾”的最早描述始見于《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》：“鼾，鼻息有聲也……不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也……起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也?！笨梢婈?yáng)明經(jīng)氣上逆與肺絡(luò)不順是導(dǎo)致“息有音”的病理機(jī)制。東漢·張仲景《傷寒論》：“風(fēng)溫之為病……身重，多睡眠，鼻息必鼾”，認(rèn)為風(fēng)熱外邪使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致自汗、嗜睡、鼻鼾等癥狀。隋·巢元方《諸病源候論》[1]論及：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也……氣有不和，則沖擊咽喉，而作聲也……但肥人氣血沉厚，迫隘喉咽，澀而不利亦作聲?！笔状螌ⅦY作為病名，“氣不和”是其最主要病機(jī)，并且提出肥胖是鼾癥的重要致病因素。明·張景岳在《景岳全書》[2]中指出：“中氣內(nèi)虛，胃氣傷者”為“聲如鼾睡, 痰如拽鋸”的病因。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]中提出腎經(jīng)實(shí)熱致鼾，黃文東[4]還認(rèn)為情志也是鼾癥發(fā)生的重要原因。

此外，古籍中記載了其他因素與鼾癥有關(guān)，如宗氣不利、衛(wèi)氣或陰陽(yáng)失調(diào)等?！蹲x醫(yī)隨筆》[5]：“宗氣者，動(dòng)氣也。凡呼吸、言語(yǔ)、聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！笨梢娙糇跉獠焕麆t可能出現(xiàn)打鼾、乏力、嗜睡等癥狀。這與現(xiàn)代醫(yī)家研究OSA的臨床表現(xiàn)十分接近。衛(wèi)氣充沛更是人體正常寤寐的必要條件。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。”在某些病理狀態(tài)下，衛(wèi)氣不能入陰則“不寐”，而衛(wèi)氣不能入陽(yáng)則“嗜睡”，這與OSA的現(xiàn)代研究癥狀頗有相似之處?？偟膩?lái)說(shuō)，從典籍中對(duì)OSA的認(rèn)識(shí)可以看出，鼾癥的病位在鼻與喉嚨，其病機(jī)為肺絡(luò)經(jīng)氣不和、阻礙咽喉氣道發(fā)為鼾眠，病因有風(fēng)熱外邪、痰濕、脾胃氣傷以及情志等因素。此外，鼾癥的發(fā)展轉(zhuǎn)歸還與宗氣、衛(wèi)氣以及陰陽(yáng)平衡密切相關(guān)。

2 辨證分型

典籍中對(duì)本病的辨證分型沒(méi)有專門的論述，而且現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)鼾癥的辨證分型仍未完全統(tǒng)一。但是通過(guò)參考近年來(lái)各路醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)的分析，我們認(rèn)為鼾癥的辨證分型應(yīng)從“痰、虛、瘀”三個(gè)方面分析。

艾長(zhǎng)波[6]在對(duì)80例OSA患者辨證分型研究中發(fā)現(xiàn)，痰證患者占51.25%，虛證患者占36.25%，血瘀型占12.50%，說(shuō)明OSA發(fā)病以痰濕為主，虛證、血瘀次之。方東革[7]等同樣將102名確診為OSA的患者分為“痰證、瘀證”，其中痰證占81.38%，瘀證占18.62%。黃穎[8]等對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的35篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了OSA的證型頻數(shù)，顯示痰濕血瘀證最高占46.29%，其次為脾虛痰濕占13.46%，再次為肺脾氣虛證，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證和腎陽(yáng)虧虛證，分別占9.46%、9.03%和4.28%。綜上可見，痰濕、瘀血、虛證的證型頻數(shù)占總數(shù)的90%以上，說(shuō)明OSA證型可以從“痰、虛、瘀”三個(gè)方面著手分析。

2.1 OSA從“痰”辨證

痰濕是人體津液的異常積留，以重、濁、黏、滯為主要表現(xiàn)特點(diǎn)，能夠阻遏氣機(jī)與血瘀搏結(jié)等?！兜は畏ㄐ囊分刑岬健胺拾兹硕嗵禎瘛?，且自古就有“肥人作鼾”之說(shuō)?，F(xiàn)今大量臨床研究證明，痰濕體質(zhì)與睡眠呼吸紊亂直接相關(guān)[9]。最新的中醫(yī)證候?qū)W研究也表明，“痰濕”作為重要的中醫(yī)證素貫穿于OSA發(fā)生發(fā)展的始終[10]。方東革等[7]對(duì)102名OSA患者中醫(yī)證候分型按頻次由高至低依次為痰濕阻滯證、痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證以及氣滯血瘀證。龐志勇等[11]進(jìn)一步分析了鼾癥的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，即OSA早期多痰濕，日久轉(zhuǎn)化為痰熱，后期痰濕阻氣機(jī)致臟腑虛損而痰瘀并見。而張予等[12]認(rèn)為，痰熱內(nèi)擾證是OSA的主要證候類型，論證痰熱內(nèi)擾型OSA將具有重要臨床價(jià)值。由此可見，痰濕、痰熱、痰瘀是OSA從“痰”辨證的主要證型依據(jù)，且三者之間互相影響與轉(zhuǎn)化，早期大多為痰濕中阻證和痰熱內(nèi)蘊(yùn)證，而由于氣機(jī)阻遏或痰濕日久損傷臟腑將發(fā)展為痰瘀互結(jié)證。值得一提的是“脾為太陰濕土”，當(dāng)脾氣虛時(shí)機(jī)體痰濁內(nèi)生同樣能發(fā)展為痰濕內(nèi)蘊(yùn)證[13]。

2.2 OSA從“虛”辨證

OSA屬本虛標(biāo)實(shí)，現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為“虛”是伴隨鼾癥發(fā)生發(fā)展的重要過(guò)程，病機(jī)包括先天稟賦不足、后天調(diào)攝失養(yǎng)或由元?dú)馓摀p等[14]。黃穎等[8]對(duì)35篇納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了OSA的證型頻數(shù)，其中虛證數(shù)占總數(shù)的27.2%，分別為脾虛濕阻證、肺脾氣虛證、腎陽(yáng)虧虛證，可見鼾癥從“虛”辨證多在肺脾腎三臟。陳永莉[15]分析116例OSA患者資料顯示，虛證分類中腎陽(yáng)虛最多，其次為腎陰虛證；更有學(xué)者對(duì)OSA以虛實(shí)分類，其中虛證按頻率由高至低依次為氣虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛和陰虛證[16]；曾圣凱[17]統(tǒng)計(jì)了近2年OSA的中醫(yī)證型，認(rèn)為虛證以脾氣虛和腎陽(yáng)虛為主。從大量臨床數(shù)據(jù)中可以看出，OSA虛證辨證分型將從肺脾腎三臟歸類，由于三臟均是水液代謝功能的重要器官，所以各證型之間可互相影響，遷延病情的發(fā)展。當(dāng)先天稟賦不足或后天調(diào)攝失養(yǎng)，即脾氣虛、腎陽(yáng)虛時(shí)，水谷精微不能上輸于肺而腎陽(yáng)又不能氣化水液，則痰濕內(nèi)生，痰濕進(jìn)一步阻遏氣機(jī)形成肺脾氣虛證、肺腎氣虛證以及脾腎兩虛證。而痰熱證又可在氣虛的基礎(chǔ)上傷津耗氣發(fā)展成為氣陰兩虛證。

2.3 OSA從“瘀”辨證

瘀血證是OSA病程發(fā)展至中后期由于氣機(jī)逆亂、氣血失調(diào)或痰濁入絡(luò)、阻塞血絡(luò)導(dǎo)致的較為嚴(yán)重的病理過(guò)程，是OSA發(fā)展至重病的主要因素[18,13]，把OSA從“瘀”論治將具有重要的臨床價(jià)值。李晴[19]將OSA從“瘀”論治認(rèn)為瘀血貫穿該病的全過(guò)程，并將“瘀證”分為氣滯血瘀和痰瘀交阻2型。事實(shí)上，瘀血證可根據(jù)病程分為輕、中、重度。輕度以痰證為主，重度以瘀血證為主，病至后期痰瘀化熱傷津，多伴有氣陰兩虛、陽(yáng)虛等證[20]?！俺醪≡跉饩貌≡谘?，血行不暢阻遏氣機(jī)使瘀血易與痰、濕、熱、氣互為交阻，形成氣滯血瘀證或痰瘀互結(jié)證[21]。值得一提的是，OSA發(fā)展至瘀血證病情復(fù)雜多變，多兼夾其他并發(fā)癥，以下將論及OSA與其并發(fā)癥的辨證分型。

3 OSA的并發(fā)癥分型

3.1 OSA并發(fā)高血壓

中醫(yī)將高血壓歸為眩暈范疇，有研究證明OSA相關(guān)慢性間歇性低氧(CIH)是高血壓發(fā)生的獨(dú)立因素[22]。中醫(yī)對(duì)這2種病的關(guān)系沒(méi)有明確闡述，但近些年研究表明[23-24]，鼾癥與眩暈有其共同的致病因素，即痰濕和瘀血。王蕾等[25]認(rèn)為，OSA合并高血壓的證候要素按頻率分布大小依次為痰濕、氣虛、瘀血，且痰濕、血瘀會(huì)加重患者的主觀癥狀。隨后卓劍豐[26]通過(guò)對(duì)OSA合并高血壓患者的臨床統(tǒng)計(jì)也證實(shí)了此觀點(diǎn)，可見伴隨OSA病程延長(zhǎng)，痰濕阻遏氣機(jī)或由中氣內(nèi)虛、氣機(jī)不暢形成血瘀，瘀血阻絡(luò)、清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。辨證分型上，楊玉萍[27]把OSA合并高血壓的中醫(yī)證型分為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁滯型，痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀型，痰瘀互結(jié)、肝火熾盛型和痰瘀內(nèi)阻、肝腎虧虛型4型，可見OSA并發(fā)高血壓的中醫(yī)辨證當(dāng)以痰濕、氣滯、血瘀入手，仍可從“痰-虛-瘀”論治。

3.2 OSA并發(fā)中風(fēng)

典籍中并未提及中風(fēng)與鼾癥的關(guān)系，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，兩者具有一定的相關(guān)性。有研究表明，OSA合并缺血性腦卒中的主要證候因素是風(fēng)、火、痰、瘀[28]。另有學(xué)者認(rèn)為，OSA合并腦卒中以痰、濕、瘀、熱、虛為基本病理特點(diǎn)[29]，可見現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中與OSA的共見證候是痰證和瘀血證，而痰瘀互結(jié)是本病發(fā)生的基本病機(jī)。

4 OSA中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療具有“簡(jiǎn)便效廉”的特點(diǎn)，探究中醫(yī)治療鼾癥的有效方法至關(guān)重要。根據(jù)《鼾癥中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[30]，把鼾癥分為痰濕內(nèi)阻證方用二陳湯合四君子湯加減；痰熱內(nèi)蘊(yùn)證方用黃連溫膽湯加減；氣虛痰瘀證方用四君子湯、半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加減；痰瘀互結(jié)證方用滌痰湯合血府逐瘀湯加減；肺脾氣虛證方用補(bǔ)中益氣湯加減；脾腎兩虛證方用四君子湯合金匱腎氣丸加減。

4.1 OSA的分證治療

對(duì)于鼾癥的治療如今眾多醫(yī)家各執(zhí)一說(shuō)。王步青[31]創(chuàng)立理肺、健脾、補(bǔ)腎、活血治法，提出早期應(yīng)以理肺化痰為主，中期應(yīng)注重健脾益氣，病程較長(zhǎng)時(shí)注重肺腎，同時(shí)加入活血化瘀藥。王永紅[32]將OSA分型論治，脾虛濕阻型選用香砂六君子湯合胃苓湯，脾腎兩虛用四君子湯合腎氣丸，肝氣郁滯型用越鞠丸合桃紅四物湯。從選方可以看出，其治法為燥濕以二陳湯為主，補(bǔ)虛以四君子湯和腎氣丸為主，理氣以越鞠丸為主，祛瘀以桃紅四物湯為主。駱仙芳[33]根據(jù)OSA分型認(rèn)為，痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯型治宜健脾化痰、順氣開竅，方選二陳湯化裁；痰濁壅塞、氣滯血瘀型治宜理氣化痰、活血開竅，方選滌痰湯合血府逐瘀湯加減；肺脾腎虧、痰瘀交阻型治宜益腎健脾、祛瘀除痰，方選金水六君煎化裁；心肺兩虛治宜溫心陽(yáng)、益肺氣、運(yùn)神機(jī)，方選麻黃附子細(xì)辛湯合參脈散加減；肺腎虧虛型治宜益肺腎、開神竅，方用金匱腎氣丸加味。將其治法方藥歸納后可以看出，主要治法為化痰以二陳湯和滌痰湯為主，理氣并未使用特定方藥而是根據(jù)癥狀加減，活血以血府逐瘀湯加減為主，補(bǔ)虛以四君子湯、金水六君煎、腎氣丸為主?？傊Y從“痰-虛-瘀”的辨證大綱下，治法應(yīng)為燥濕化痰、補(bǔ)虛(健脾、補(bǔ)腎)、活血化瘀三則。

4.2 OSA的自擬方治療

臨床上鼾癥的病因復(fù)雜，一些醫(yī)家針對(duì)不同證型的OSA患者以自擬方進(jìn)行治療，顯示出一定的治療效果。李娜娜等[34]自擬化痰通絡(luò)飲加減，其中半夏、竹茹、天竺黃、澤瀉、白術(shù)均具有清熱化痰功效，丹參、赤芍、紅花、桃仁均具有活血化瘀功效，可見化痰通絡(luò)飲以化痰、祛瘀為主、息風(fēng)為輔。劉笑靜[35]對(duì)痰瘀交阻型OSA選用“鼾眠Ⅰ號(hào)方”,方中滌痰湯為主方用以滌痰燥濕，配伍丹參、赤芍、郁金、桃仁活血化瘀，少佐桔梗、麻黃、紫蘇葉宣降肺氣。吳雁[36]采用加味會(huì)厭逐瘀湯配合步行運(yùn)動(dòng)能夠有效改善OSA癥狀，方中以四逆散理氣散瘀合桃紅四物湯活血化瘀。嚴(yán)桂珍[37]自擬“鼾癥一號(hào)方”，方中黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、石菖蒲、法半夏共奏健脾燥濕之功，僵蠶、地龍、白芍、天麻化痰息風(fēng)通絡(luò)，桃仁、郁金、川芎活血開郁。楊玉萍[38]以二陳湯為基礎(chǔ)方加味，方中法半夏、陳皮、茯苓、生甘草、瓜蔞皮共奏燥濕化痰之功，桃仁、紅花、蘇木活血化瘀，柴胡、青皮理氣活血。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，OSA根據(jù)病因可分為痰證、虛證和瘀證，病機(jī)為氣機(jī)不利、肺絡(luò)失合，而痰作為一項(xiàng)重要的病理因素貫穿始終(見圖1)。其中痰證按照病因辨證可分為痰濕與痰熱，且痰濕日久可化為痰熱證，而痰熱與瘀血搏結(jié)可傷津耗氣，最終形成氣陰兩虛證；虛證主要按臟腑辨證分為脾虛濕阻、腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛以及脾腎兩虛。由于脾為生痰之源，脾氣虛運(yùn)化功能失調(diào)，不能運(yùn)化水液形成脾虛濕盛證。肺氣虛不能輸布精微，水液停聚，脾虛納運(yùn)失調(diào)，水濕更盛，為肺脾氣虛證。腎藏精納氣，若腎不納氣可導(dǎo)致肺腎對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)失衡形成肺腎氣虛證；瘀證可根據(jù)氣血津液辨證分為痰瘀互結(jié)證和氣滯血瘀證。痰虛瘀三者可依據(jù)病情輕重依次轉(zhuǎn)化，痰證較輕，瘀證最重，且兼夾彼此，臨床需以判斷。也有一些其他因素與痰虛瘀有關(guān)，如外感六淫、七情內(nèi)傷，均能導(dǎo)致痰證和虛證，先天稟賦不足以及外傷均可導(dǎo)致瘀證。此外，中醫(yī)體質(zhì)和病程也與OSA患者的辨證分型與病程密切相關(guān)。

圖1 鼾癥辨證分型

根據(jù)OSA的辨證分型和現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)鼾癥的選方用藥,可對(duì)OSA的中醫(yī)藥治療歸納如下。痰證分為痰濕證與痰熱證，痰濕證以二陳湯為主方加減，痰熱證以滌痰湯為主方加減；虛證分為脾虛證與腎虛證，脾氣虛主要以六君子湯加減，腎虛主要以腎氣丸或右歸飲加減，肺腎氣虛主要以金水六君煎加減，氣陰兩傷證以沙參麥冬湯加減；瘀證分為痰瘀互結(jié)和氣滯血瘀證，痰瘀互結(jié)證以滌痰湯合桃紅四物湯為主加減，氣滯血瘀證主要以四逆散合桃紅四物湯加減；氣機(jī)不利分為氣滯證與氣陷證，氣滯證主要以四逆散加減，氣陷證主要以升陷湯加減。此外，氣機(jī)不利是鼾癥的病機(jī)，是貫穿鼾癥始末的主要證候，所以在治療各證型選方用藥的同時(shí)，需要兼顧疏利氣機(jī)，或宣肺或降氣，或升提中氣，或理氣活血，加入祛痰、補(bǔ)虛、化瘀方中可取得良好療效。