樊冬杰 曾彥博 董元航 張平平 宋英曉 李兆申 杜奕奇

1海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內科，上海 200433 ；2復旦大學附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院消化內科，上海 200940

AP是臨床上常見的急腹癥，其中SAP病情兇險，常合并多器官功能衰竭。SAP時炎癥遞質的釋放、滲出及組織壞死常對胃腸道功能造成嚴重影響，所導致的腸道菌群易位和腸源性內毒素血癥進一步繼發(fā)感染性胰腺壞死和發(fā)生膿毒血癥，是AP患者死亡的重要原因之一[1]。因此將胃腸功能評分納入AP的病情判斷，對于及時采取針對性治療措施和改善預后有積極意義。但目前國內外常用的包括APACHEⅡ、BISAP、MCTSI等評分系統(tǒng)均缺乏對胃腸道功能的評估。本研究引入歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組于2012年提出的急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)概念[2-3]，通過與上述常用臨床評分進行比較，評估其判斷AP患者病情嚴重程度和預后的價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2018年6月間國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心包括海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院等單位收治的719例72 h內發(fā)病的AP患者的臨床資料，其中男性463例，女性256例，年齡18～82(52±15)歲。根據(jù)患者病情嚴重程度分為MAP組(506例)、MSAP組(112例)和SAP組(101例)。納入標準：(1)AP診斷及分級符合2019年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[4]的標準；(2)年齡18～82歲；(3)臨床資料完整，有多種系統(tǒng)評分。排除標準：(1)年齡<18歲或>82歲；(2)哺乳或妊娠期女性；(3)患有精神疾病者和有腫瘤史、炎癥性腸病者；(4)臨床數(shù)據(jù)不完整。

二、AGI評分標準

參照歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組的定義[2]，按照AGI分級從輕到重進行評分：AGIⅠ級(胃腸功能部分受損)，表現(xiàn)為暫時的惡心、嘔吐、腹脹，評為0分；AGIⅡ級(胃腸功能不全)，表現(xiàn)為胃輕癱伴胃潴留、>3 d無排便或腹部影像有氣液平，評為1分；AGI Ⅲ級(胃腸功能衰竭)，表現(xiàn)為胃內大量潴留、麻痹性腸梗阻、腹內壓升高，評為2分；AGI Ⅳ級(胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能)，表現(xiàn)為胃腸道大量出血、腸道缺血壞死、腹腔間室隔綜合征，評為3分。

三、數(shù)據(jù)采集

收集患者的性別、年齡、病因、住院天數(shù)等資料；記錄患者入院后48 h的BISAP評分[5]、MCTSI評分[6]、APACHEⅡ評分[7]、AGI評分、是否發(fā)生感染性胰腺壞死及轉歸等。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、患者的一般資料

MAP、MSAP、SAP 3組患者的性別、年齡及病因構成差異無統(tǒng)計學意義，但住院天數(shù)、APACHEⅡ評分、MCTSI評分、BISAP評分、AGI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，且隨著病情嚴重程度的增加評分越高(表1)。MAP組無感染性胰腺壞死發(fā)生和患者死亡；MSAP組9例發(fā)生感染性胰腺壞死，2例死亡；SAP組19例發(fā)生感染性胰腺壞死，8例死亡。

表1 3組急性胰腺炎患者臨床資料比較

二、AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分對AP患者住院天數(shù)、病情嚴重程度、感染性胰腺壞死發(fā)生和死亡的預測價值

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分與住院天數(shù)呈正相關，相關系數(shù)分別為0.619、0.386、0.412、0.483(P值均<0.01)。與其他3種評分相比，AGI評分與AP患者住院天數(shù)有較強的相關性(r=0.619)，提示胃腸功能的恢復有利于縮短AP患者的住院時間。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分預測AP患者病情嚴重程度(MSAP+ SAP)的AUC值分別為0.967、0.769、0.842、0.862，95%CI分別為0.951～0.982、0.729～0.899、0.809～0.875、0.832～0.893。AGI評分預測病情嚴重程度價值最高，其次為BISAP評分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分(圖1A)。AGI評分與APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分呈正相關(r值分別為0.439、0.526、0.578，P值均<0.05)，其中AGI評分與BISAP評分相關性最高。AGI+BISAP聯(lián)合評分的AUC值為0.988，95%CI為0.982～0.994，優(yōu)于AGI、BISAP單項評分。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分預測感染性胰腺壞死的AUC值分別為0.803、0.677、0.692、0.724，95%CI分別為0.724～0.882、0.573～0.781、0.582～0.801、0.636～0.812。AGI評分預測感染性胰腺壞死的價值最高，其次為BISAP評分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分。AGI+BISAP聯(lián)合評分的AUC值為0.837，95%CI為0.770～0.903，優(yōu)于AGI、BISAP單項評分(圖1B)。

AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分預測AP患者死亡的AUC值分別為0.915、0.597、0.659、0.812，95%CI分別為0.843～0.986、0.444～0.751、0.498～0.882、0.698～0.926。 AGI評分預測AP患者死亡的價值最高，其次為BISAP評分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分。AGI+BISAP聯(lián)合評分的AUC值為0.942，95%CI為0.897～0.987，優(yōu)于AGI、BISAP單項評分(圖1C)。

圖1 AGI、APACHEⅡ、MCTSI、BISAP評分預測急性胰腺炎患者病情嚴重程度(1A)、感染性胰腺壞死(1B)及死亡(1C)的ROC曲線

討 論

本世紀以來，隨著對AP進行多學科診治和方案的改進[8]，AP患者的病死率有所下降，但伴隨多器官功能衰竭和感染性并發(fā)癥的發(fā)生仍舊是治療難點。感染性胰腺壞死引發(fā)的膿毒血癥成為SAP患者的重要死亡原因之一[9-10]，約80%的死亡發(fā)生在感染后期[11]。胃腸道是重要的消化器官，腸道黏膜的完整性是對細菌及毒素的有效屏障[12-13]，其功能障礙也會和胰腺炎的發(fā)展互為因果。AP患者腸道菌落的改變[14]和易位是繼發(fā)感染的重要環(huán)節(jié)[15]。

AP的病程中腸道微循環(huán)障礙和缺血-再灌注損傷加劇對腸道黏膜完整性的損害[16]，且腸缺血的嚴重程度和(或)持續(xù)時間與腸屏障破壞和內皮功能障礙的嚴重程度直接相關[17]。鄧群等[18]通過對大鼠的模型研究，發(fā)現(xiàn)AP會損傷其小腸上皮細胞間緊密連接，引發(fā)腸道屏障功能明顯減弱[19]。由AP繼發(fā)的膿毒血癥通過腸-肝-肺軸，導致ARDS和MODS[20]。腸系膜淋巴系統(tǒng)是腸損傷后免疫刺激蛋白進入全身循環(huán)的另一途徑，腸腔的有毒成分，包擴脂多糖、細菌DNA、游離脂肪酸、磷脂酶A2的炎癥產物等可經(jīng)腸系膜淋巴系統(tǒng)到達肺循環(huán)，對肺微血管具有特別的毒性[20]。以往的研究證實,胃腸功能障礙影響AP患者的預后[21]；空腸營養(yǎng)在降低發(fā)病率和病死率方面明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)[22]；中醫(yī)中藥促進腸道蠕動對胰腺炎治療起到一定幫助，包括其他能改善胃腸道功能的治療方法將有效減少感染性胰腺壞死[23]。胃腸功能障礙在AP患者中的重要性可能被低估。多項研究表明，AGI分級有助于評估胃腸功能，可作為早期預測重癥監(jiān)護病房患者嚴重程度和不良臨床結局的工具[24-25]。

BISAP評分在臨床操作中簡便、易得，具有高靈敏度和高陽性預測值，能很好地預測AP的嚴重程度、器官功能衰竭和患者死亡[26-27]。胃腸功能的定量實驗室檢查尚未問世，缺乏有效評判。一項研究[28]指出AGI分級是判斷AP危重患者死亡率的獨立指標,AGI評分與APACHEⅡ、改良Marshall和Ranson評分相結合，可以更好地預測死亡率。本組研究結果顯示，AGI評分與AP患者住院天數(shù)、病情嚴重程度相關，并與APACHEⅡ評分、MCTSI評分、BISAP評分呈正相關，其預測AP患者感染性胰腺壞死和死亡價值高于APACHEⅡ評分、MCTSI評分、BISAP評分。將AGI評分與比較簡便的BISAP評分聯(lián)合評價，對于AP患者發(fā)生感染性胰腺壞死或死亡有更好的預測性，可以更有效地指導臨床早期干預，選擇更全面的治療策略，提高救治成功率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突