史玉娟 徐萍 王靜

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201600

【提要】 胰腺轉(zhuǎn)移癌臨床少見，其原發(fā)腫瘤以肺癌居多，食管癌胰腺轉(zhuǎn)移臨床相關(guān)報(bào)道罕見。本文報(bào)道1例胰腺占位患者，經(jīng)EUS-FNA證實(shí)為食管癌胰腺轉(zhuǎn)移。

患者男性，60歲。因“陣發(fā)性腹痛1周”就診?；颊?4個(gè)月前行食管癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷為中分化食管鱗狀細(xì)胞癌(5 cm×3 cm×2 cm)，癌組織浸潤至外膜，脈管內(nèi)有癌栓，見神經(jīng)侵犯，食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為T3N1M0 G2。術(shù)后給予多西他賽100 mg(第1天)、順鉑 30 mg(第1、2天)靜脈滴注，因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重而停止化療。此次門診CT檢查提示胰腺占位性病變而入院。體檢未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA19-9均在正常范圍。上腹部增強(qiáng)CT提示胰體部病灶(胰腺癌？融合淋巴結(jié)？)、食管癌術(shù)后改變、肝右葉小囊腫；CT門靜脈血管造影示胰腺體部占位，門靜脈系統(tǒng)血管未見明顯異常，腹腔干及分支動(dòng)脈受侵。入院完善相關(guān)檢查后，考慮病灶有腹腔干等血管侵犯，無手術(shù)適應(yīng)證，為明確病理診斷，擬行EUS-FNA。先行常規(guī)胃鏡檢查，見食道下段一處潰瘍，被覆白苔(圖1)，未給予處理。后將超聲內(nèi)鏡插入至胃竇部，于胰腺體部探及一周邊呈蟹足狀的不規(guī)則團(tuán)塊，大小約2.85 mm×3.14 mm，內(nèi)部回聲不均，以低回聲為主，病變累及腹腔干(圖2A)；彈性成像顯示病灶區(qū)域呈藍(lán)色為主(圖2B)，彩色多普勒觀察病變區(qū)域無明顯血流(圖2C)，在超聲引導(dǎo)下以22G超聲內(nèi)鏡穿刺針進(jìn)行負(fù)壓穿刺活檢，共穿刺3次，抽出血性液體及少量組織碎片送檢。液基細(xì)胞涂片見出血、大片腫瘤壞死組織，內(nèi)見成團(tuán)的異型細(xì)胞，核大深染，核質(zhì)比高，有核分裂象，考慮低分化癌伴大片壞死(圖3)，免疫組織化學(xué)染色示p40(±)、p63(+)、CK5/6(+)、CEA(-)、CK7(-)、Villin(-)、CK20(-)、Ki-67(+)。結(jié)合病史、病理檢查結(jié)果診斷為食管癌胰腺轉(zhuǎn)移。給予患者化療，吉西他濱1 400 mg(第1天)+培美曲塞0.6 g(第1天) +替吉奧40 mg 1次/2 d(第1～14天)。

圖1 胃鏡見食管下段潰瘍，被覆白苔 圖2 內(nèi)鏡超聲見胰腺體部一外形不規(guī)則團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，以低回聲為主(2A)，彈性成像顯示病灶區(qū)域呈藍(lán)色為主(2B)，彩色多普勒觀察病變區(qū)域無明顯血液(2C) 圖3 EUS-FNA涂片見出血、大片腫瘤壞死組織，內(nèi)見成團(tuán)的異型細(xì)胞，核大深染，核質(zhì)比高，有核分裂象

討論胰腺轉(zhuǎn)移癌少見，僅占所有胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。孤立性胰腺轉(zhuǎn)移較為罕見，多合并其他部位轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤常見上皮源性(包括肺、腎、乳腺、結(jié)直腸等)、非上皮源性(白血病、淋巴瘤等)及間葉組織源性(惡性黑色素瘤等)[2]，常見轉(zhuǎn)移方式為血行及局部浸潤。日本一項(xiàng)包含103例胰腺轉(zhuǎn)移癌的研究[3]提示腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移模式多為微管浸潤模式，73%為小葉間或小葉內(nèi)浸潤；Bohl等[4]報(bào)道上皮源性腫瘤胰腺轉(zhuǎn)移多為實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性少見，單灶多于多灶，轉(zhuǎn)移部位以胰頭多見，未發(fā)現(xiàn)胰腺彌散性轉(zhuǎn)移。胰腺轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為上腹部脹、腹痛等。胰腺轉(zhuǎn)移癌不起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞，故無胰腺導(dǎo)管阻塞及擴(kuò)張表現(xiàn)，除非腫瘤很大壓迫膽管或胰管后才會出現(xiàn)胰管擴(kuò)張、梗阻性黃疸[5]。不同種類的原發(fā)腫瘤發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間差別很大，可同時(shí)或數(shù)年后發(fā)生。

原發(fā)胰腺癌的CA19-9陽性率可高達(dá)90%，但許東奎等[6]報(bào)道18例胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤中僅1例胃癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移患者CA19-9明顯升高。何曉軍等[5]報(bào)道25例胰腺轉(zhuǎn)移腫瘤中僅1例膽囊癌和1例結(jié)腸癌的胰腺轉(zhuǎn)移癌患者CA19-9明顯升高。本例患者CA19-9也為陰性，故檢測CA19-9對鑒別胰腺轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)胰腺癌具有一定的意義。轉(zhuǎn)移性胰腺癌缺乏特異的影像學(xué)特征，不同種類的原發(fā)腫瘤的胰腺轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)表現(xiàn)亦無差別，單從影像學(xué)表現(xiàn)很難將胰腺轉(zhuǎn)移癌與胰腺原發(fā)腫瘤相鑒別，必須結(jié)合既往有明確的惡性腫瘤史。王巍等[7]報(bào)道，18F-FDGPET/CT在評估胰腺轉(zhuǎn)移性和繼發(fā)性惡性腫瘤診斷和療效評估中有一定的優(yōu)勢，有助于了解全身轉(zhuǎn)移情況及原發(fā)灶有無復(fù)發(fā)，對減少不必要的手術(shù)探查有一定意義。綜上分析，轉(zhuǎn)移性胰腺癌的診斷要結(jié)合病史及細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)。本例患者既往有食管癌手術(shù)病史，病理為食管鱗狀細(xì)胞癌，本次發(fā)現(xiàn)胰腺占位，通過EUS-FNA穿刺病理提示為低分化鱗癌，綜合判斷該患者符合食管癌胰腺轉(zhuǎn)移。

食管癌胰腺轉(zhuǎn)移臨床相關(guān)報(bào)道少。董鵬等[8]回顧性分析50例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者，僅1例有胰腺轉(zhuǎn)移，CT下表現(xiàn)為胰腺內(nèi)低密度灶。Nakazawa等[9]報(bào)道1例59歲的日本男子在食管癌手術(shù)中發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)胃轉(zhuǎn)移直接侵犯肝臟和胰腺。食管癌只發(fā)生單一胰腺轉(zhuǎn)移者在臨床上極為罕見。

胰腺轉(zhuǎn)移癌屬于晚期腫瘤，治療應(yīng)根據(jù)其原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性選擇不同模式的綜合治療，是否采取手術(shù)治療意見尚未統(tǒng)一。Reddy和Wolfgang[10]研究分析了243例胰腺轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)患者的資料，結(jié)果顯示手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病死率與胰腺原發(fā)腫瘤無明顯差別。但部分學(xué)者認(rèn)為[11]與不手術(shù)或姑息手術(shù)相比，徹底切除胰腺轉(zhuǎn)移病灶可獲得更好的預(yù)后，手術(shù)應(yīng)以切緣陰性和行淋巴結(jié)清掃為目標(biāo)，同時(shí)又要盡可能地保留胰腺內(nèi)外分泌功能。Koizumi等[12]報(bào)道了1例70歲的食管癌胰腺轉(zhuǎn)移患者行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后未行輔助治療，臨床隨訪24個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。Hiotis等[13]報(bào)道，對于孤立的轉(zhuǎn)移性胰腺癌，尤其是原發(fā)腫瘤治療后生存時(shí)間較長者，首選手術(shù)切除，術(shù)后中位生存時(shí)間可達(dá)57. 6個(gè)月，遠(yuǎn)高于原發(fā)性胰腺癌切除術(shù)后的10～18個(gè)月。總之胰腺轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后不僅包括手術(shù)切除的徹底性，與原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性及綜合治療的效果也有很大關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突