曲騰飛 于才艷 蔣艷霞 邱法波

1青島大學附屬醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，青島 266003；2青島大學附屬醫(yī)院急診普外科，青島 266003；3青島大學附屬醫(yī)院病理科， 青島 266003

【提要】 胰管出血是消化道出血罕見的原因，腹痛和間斷性出血的臨床表現(xiàn)及胃鏡、血管造影等檢查對明確診斷意義重大。手術(shù)可取得良好效果。

患者男，53歲。因“反復發(fā)作的腹痛、發(fā)熱、黑便1年”入院。既往有2型糖尿病病史10年，酗酒史6年，2年前因胰腺炎伴多發(fā)腹腔膿腫在青島大學附屬醫(yī)院經(jīng)非手術(shù)治療治愈。入院體檢：貧血貌，腹部無壓痛及反跳痛。實驗室檢查：血紅蛋白89 g/L，余未見異常。多次胃鏡檢查見十二指腸新鮮出血(圖1)，均經(jīng)非手術(shù)治療后短期內(nèi)黑便消失。彩色多普勒超聲示胰尾部低回聲結(jié)節(jié)，回聲欠均勻，大小1.1 cm×0.8 cm，其內(nèi)未見明顯血流信號。CT平掃見胰腺體尾部形態(tài)飽滿，局部可見斑片狀稍高密度影病灶，邊界欠清，胰周見斑片狀低密度影，邊界不清；增強掃描示高密度病灶未見強化(圖2)。MRCP見病灶與主胰管相通(圖3)，主胰管輕度擴張。考慮胰管出血，出血來源于胰尾部病變。行達芬奇機器人輔助胰體尾加脾切除術(shù)。術(shù)中見胰腺外觀符合慢性胰腺炎表現(xiàn)，胰尾及脾周圍可見炎性粘連。切除2.5 cm×2 cm×1.5 cm腫物，標本示灰白質(zhì)韌病變，切面呈灰白色囊性病變。鏡下見較多大而不規(guī)則厚壁血管，管腔不規(guī)則，內(nèi)襯單層內(nèi)皮細胞(圖4)，部分管壁黏液變性，局部血管腔內(nèi)伴血栓形成，管腔擴張，伴少量淋巴細胞浸潤。免疫組織化學染色顯示血管內(nèi)皮細胞CD31呈陽性表達(圖5)。組織病理診斷為胰腺血管瘤，不除外胰腺內(nèi)或周圍血管畸形或假性動脈瘤樣改變。隨訪至今，黑便、腹痛等癥狀未再發(fā)生。

討論胰管出血是消化道出血罕見的原因。胰腺出血原因各種各樣，最常見的是與胰腺炎相關(guān)的胰腺假性囊腫、假性動脈瘤，約占80%[1-2]。其他原因包括胰腺腫瘤、血管病變、創(chuàng)傷、醫(yī)源性操作等。男性發(fā)病多于女性。臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、高淀粉酶血癥、黃疸或上腹部腫塊。胰管出血多為反復、間斷性出血，其機制可能是胰管出血導致胰管內(nèi)高壓引起患者腹痛及發(fā)熱，而胰管內(nèi)高壓伴血凝塊形成又造成出血停止，后期血凝塊溶解后又會出血，形成了間斷性出血的特征性表現(xiàn)。CT、MRI、血管造影、超聲、ERCP、胃十二指腸鏡檢查都可診斷。目前絕大多數(shù)文獻建議血管造影評估和栓塞作為患者血流動力學穩(wěn)定時的首選診斷及治療方法。介入血管栓塞治療成功率為72.5%～100%，再出血率為17%～37%[3-4]。本例患者因反復消化道出血多次住院未明確病因，入院后手術(shù)愿望強烈，拒絕行血管造影及栓塞，故行手術(shù)治療。

圖1 胃十二指腸鏡示十二指腸乳頭出血 圖2 CT示胰尾部病變，界限不清，增強動脈期未見強化 圖3 MRCP示病灶與主胰管相通 圖4 病理學檢查見病灶由大而不規(guī)則厚壁血管組成，血管內(nèi)襯單層內(nèi)皮細胞(HE染色 ×100) 圖5 血管內(nèi)皮細胞CD31陽性表達(免疫組織化學染色 ×40)

胰腺血管瘤是成人罕見的囊性或囊實性病變，嬰幼兒時期的胰腺血管瘤可在兒童早期逐漸消失。最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛、惡心、黃疸、消化道出血。不同于肝血管瘤典型的動脈期外周結(jié)節(jié)狀強化并進行性地向中央填充的特點，胰腺血管瘤往往緩慢、輕度、不均勻強化甚至無強化。其不典型表現(xiàn)的原因可能由于缺乏大的供血血管，血流慢。由于常不能和假性囊腫、囊腺瘤等胰腺病變鑒別，多數(shù)成人胰腺血管瘤術(shù)前診斷非常困難[5-6]。組織病理學及免疫組織化學染色可發(fā)現(xiàn)其由增生的相互吻合的血管構(gòu)成?？偨Y(jié)分析本例患者有以下幾個特征：(1)病史較長且曾有胰腺炎及腹腔膿腫病史；(2)間斷性、反復多次出血，多次住院而未找到出血原因；(3)胰尾部影像學表現(xiàn)在不同時期有變化，可能與胰腺炎及腹腔膿腫合并病變出血有關(guān)；(4)MRCP發(fā)現(xiàn)病變與胰管相通;(5)胃鏡檢查見消化道出血。本例切除標本經(jīng)病理科會診傾向胰腺血管瘤，但不除外血管畸形或假性動脈瘤樣改變，可能與患者既往胰腺炎病史及胰尾病變血管增生不典型有關(guān)。

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