楊超 丁威威 孫世龍 儲(chǔ)誠(chéng)南 王新宇 劉寶晨 王凱 李維勤

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)普通外科研究所，南京 210002

【提要】 回顧性分析2017年1月至2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所創(chuàng)傷組經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰腺引流(ERPD)聯(lián)合經(jīng)皮置管引流(PCD)治療的11例胰腺外傷患者。胰腺損傷分級(jí)示Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)8例。胰管支架留置時(shí)間為61(49，120)d。PCD治療中置入豬尾巴管引流4例，留置時(shí)間為27(9，37)d；放置雙套管持續(xù)沖洗引流7例，留置時(shí)間為74(38，93)d。術(shù)后血清脂肪酶、淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原水平均較術(shù)前明顯降低。所有患者經(jīng)積極治療后出院，隨訪期間無(wú)胰腺內(nèi)外分泌功能障礙發(fā)生。ERPD聯(lián)合PCD是治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的胰腺外傷患者的有效手段。

胰腺因其深在腹膜后的解剖位置，損傷的機(jī)會(huì)較少，僅占腹部鈍性創(chuàng)傷的2%～5%[1-2]，其中20%為孤立性胰腺損傷，病死率約為0.7%[3]。然而胰腺損傷常合并多器官損傷，如肝臟、脾臟、十二指腸和血管，病死率高達(dá)30%。以往指南多推薦胰腺損傷行手術(shù)治療，但手術(shù)復(fù)雜且難度大，術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。它可以在明確胰管損傷情況的同時(shí)在內(nèi)鏡下放置胰管支架或鼻胰引流管進(jìn)行治療。本研究總結(jié)內(nèi)鏡下逆行胰腺引流(endoscopic retrograde pancreatic drainage ，ERPD)聯(lián)合經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治療胰腺外傷患者的單中心經(jīng)驗(yàn)，為其臨床廣泛應(yīng)用提供參考。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：回顧性收集2017年1月至2018年12月間南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)普通外科研究所創(chuàng)傷組收治的14例經(jīng)ERPD聯(lián)合PCD治療的胰腺外傷患者的臨床資料，其中3例因資料不全予以排除，最終納入11例胰腺外傷患者。

2．觀察指標(biāo)：記錄患者的一般資料、受傷至治療時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查、胰腺損傷情況(包括主胰管的完整性)、支架置入和經(jīng)皮置管引流情況、并發(fā)癥及預(yù)后等臨床資料。胰腺外傷分級(jí)根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。胰瘺、出血及其他胰腺相關(guān)并發(fā)癥的定義根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)的定義[5]。

3．治療方法：患者入院后完善腹部增強(qiáng)CT、血液學(xué)相關(guān)檢查(血常規(guī)、血尿淀粉酶、脂肪酶等)。給予積極的支持性治療，包括禁食、禁水、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、生長(zhǎng)抑素減少胰液分泌及抑制胰酶活性、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、預(yù)防性抗感染、維護(hù)重要臟器功能等。在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下進(jìn)行ERCP檢查，明確胰管的損傷情況。若斷裂的主胰管遠(yuǎn)端顯影則將胰管支架置入遠(yuǎn)端主胰管，橋接斷裂胰管；若遠(yuǎn)端胰管無(wú)法顯影則將支架置入胰管斷裂近端。支架置入后在內(nèi)鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，用于后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)通過(guò)床旁超聲檢查初步確定積液的位置和積液量，根據(jù)積液位置選擇B超或者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺。穿刺點(diǎn)選擇在積液最接近的腹壁、避開重要器官的部位。皮膚局部浸潤(rùn)麻醉后置入穿刺針，穿刺液若為清亮液體則根據(jù)胰周積液量置入豬尾巴導(dǎo)管(12 Fr或14 Fr)，導(dǎo)管固定于皮膚并連接引流袋持續(xù)引流；穿刺液若呈膿性并伴有壞死組織則在穿刺后留置黎氏雙套管，行持續(xù)負(fù)壓主動(dòng)沖洗引流。監(jiān)測(cè)引流液或沖洗液性狀和量，測(cè)定引流液的淀粉酶等指標(biāo)。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部CT明確胰周無(wú)積液后，于內(nèi)鏡中心拔除胰管支架，給予禁食、補(bǔ)液等支持治療24 h，無(wú)腹痛、發(fā)熱等癥狀后再逐漸恢復(fù)正常飲食。在引流液淀粉酶指標(biāo)<3倍正常值、引流液量<10 ml及影像學(xué)檢查無(wú)液性暗區(qū)后拔除引流管[6]。

二、結(jié)果

1．一般情況：11例患者中男性10例，女性1例，年齡(32±16)歲。受傷至入院治療時(shí)間為(11±1)d，其中7例患者處于損傷急性期(14 d內(nèi))，4例患者處于慢性期(14 d以上)?；颊呔鶠殁g性損傷，其中車禍傷4例(2例方向盤擠壓傷，2例自行車把撞擊傷)，高處墜落傷3例，腹部重物撞擊傷4例。此外，合并肝臟外傷3例，顱腦外傷1例，多發(fā)肋骨骨折3例，肺挫傷2例。

2．治療：11例患者均成功行ERPD治療(圖1)，受傷至放置支架時(shí)間為11(1，23)d。ERCP顯示均存在造影劑外溢，提示主胰管損傷。造影劑外溢部位為胰頭部3例、胰頸部3例、胰體尾部5例；3例患者遠(yuǎn)端胰管顯影，提示主胰管存在部分損傷；8例患者遠(yuǎn)端胰管不顯影，提示主胰管完全斷裂。胰腺損傷Ⅲ級(jí)3 例、Ⅳ級(jí)8例。置入5Fr胰管支架5例，7Fr支架6例。整體支架放置時(shí)間為61(49，120)d。

圖1 1A 胰腺損傷CT表現(xiàn)(箭頭示胰腺斷裂處巨大血腫)；1B ERCP示主胰管造影劑外溢(白色箭頭所示)；1C ERCP下放置胰管支架(白色箭頭所示)及CT引導(dǎo)下放置豬尾巴導(dǎo)管(黑色箭頭所示)；1D 隨訪8個(gè)月后胰腺CT表現(xiàn)(箭頭示胰尾萎縮伴胰管擴(kuò)張)

ERPD后4例在B超引導(dǎo)下行PCD置入豬尾巴導(dǎo)管行被動(dòng)引流；7例在 CT引導(dǎo)下行PCD置入黎氏雙套管行主動(dòng)沖洗引流。引流管留置時(shí)間為40(27，86)d，其中豬尾巴管放置時(shí)間為27(9，37)d，雙套管放置時(shí)間為74(38，93)d；支架成功橋接患者的置管時(shí)間顯著短于橋接失敗患者[28(10，40)d比 85(68，95)d，P<0.001)，但兩者選擇的引流管類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)ERPD聯(lián)合PCD治療，血清脂肪酶、淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原水平均較術(shù)前顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(233.6±416.7)比(961.7±837.5)U/L，P=0.002；(90.5±98.0)比(480.7±388.8)U/L，P=0.004；(8.0±3.6)比(13.7±5.3)×109/L，P<0.001；(12.3±22.2)比(72.5±63.9)mg/L，P=0.009；(0.1±0.4)比(0.4±0.3)μg/L，P=0.010]。

3．預(yù)后及并發(fā)癥：經(jīng)積極治療后患者均順利出院，總體住院時(shí)間為41(17，63)d，橋接成功患者住院時(shí)間顯著短于失敗患者[27(17，40)比77(56，99)d，P<0.05)]。10例患者在ERCP下拔除胰管支架，1例出現(xiàn)支架移位，在密切觀察下自行排出，未給予治療。治療期間3例發(fā)生胰瘺并發(fā)腹腔感染，經(jīng)再次PCD及抗生素治療后康復(fù)；2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，經(jīng)密切觀察后自愈；1例合并肺部挫傷患者出現(xiàn)ARDS，給予氣管插管支持器官功能及積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

4．隨訪：平均隨訪時(shí)間為15(6，30)月。1例在支架取出后10 h發(fā)生急性胰腺炎再次入院治療，經(jīng)禁食、抑酸、生長(zhǎng)抑素抑酶治療后出院。2例分別在胰管支架取出后2、5個(gè)月，行腹部CT復(fù)查提示遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，經(jīng)過(guò)密切觀察未出現(xiàn)腹痛、血糖升高等癥狀，未給予針對(duì)性治療。余患者隨訪期間均無(wú)脂肪瀉、糖尿病等胰腺內(nèi)外分泌功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

討論胰腺外傷是指在各種作用力下導(dǎo)致的胰腺鈍性或穿透性損傷。由于胰腺位于腹膜后及影像技術(shù)的局限性，腹部CT診斷胰腺損傷的準(zhǔn)確率僅為45%～70%，腹部超聲的診斷價(jià)值更有限。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP對(duì)于胰腺損傷尤其伴有胰管損傷患者的診斷準(zhǔn)確性及靈敏度達(dá)到了100%，成為診斷胰腺損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。大量文獻(xiàn)[8-12]證實(shí)，經(jīng)內(nèi)鏡放置胰管支架等非手術(shù)治療高級(jí)別的胰腺損傷能避免創(chuàng)傷急性期患者進(jìn)行外科手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。亦有文獻(xiàn)[13]報(bào)道經(jīng)PCD治療胰周積液也取得了較高的成功率。但放置胰管支架聯(lián)合PCD治療胰腺損傷的研究尚少。

美國(guó)東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的實(shí)踐管理指南指出[14]，對(duì)于高級(jí)別胰腺損傷(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))，多推薦行胰體尾切除伴或不伴脾切除術(shù)，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高。Mohseni等[15]通過(guò)對(duì)比高級(jí)別胰腺損傷行胰腺切除術(shù)與不切除的患者，發(fā)現(xiàn)胰腺切除不僅沒(méi)有降低患者病死率，反而增加了住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，胰腺外科手術(shù)后胰腺殘端不可避免出現(xiàn)胰液滲漏，若術(shù)中引流不充分，滲漏的積液持續(xù)腐蝕腹膜、血管及其他器官，最終導(dǎo)致出血和嚴(yán)重腹腔感染。因此，放置胰管支架聯(lián)合PCD是一種行之有效的選擇。

ERCP下放置胰管支架，可減輕主胰管內(nèi)壓力，使胰液通過(guò)胰管支架側(cè)孔進(jìn)入腸道，在內(nèi)引流的同時(shí)減少胰液滲出。本組7例患者在創(chuàng)傷早期行ERCP并放置胰管支架，由于胰腺創(chuàng)傷晚期胰周積液導(dǎo)致十二指腸炎癥水腫，影響內(nèi)鏡尋找十二指腸乳頭，明顯增加了胰管支架放置難度。此外，支架成功橋接患者在置管時(shí)間、住院時(shí)間上均顯著短于橋接失敗患者,因而放置支架時(shí)應(yīng)盡量將支架放置斷裂胰管遠(yuǎn)端。胰管支架直徑及長(zhǎng)度的錯(cuò)誤選擇易導(dǎo)致引流效果不佳或支架脫落等，因此不同部位的胰管支架的規(guī)格選擇需慎重。本研究對(duì)胰腺頭頸部損傷患者放置5 cm Cook 7 Fr支架，而胰腺體尾部損傷者放置7～9 cm Cook 5 Fr支架，效果較滿意。另外，胰管支架放置時(shí)間目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)早拔除胰管支架，因胰腺實(shí)質(zhì)瘢痕尚未愈合，大量胰液滲出可導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染。長(zhǎng)期放置胰管支架則會(huì)出現(xiàn)胰管狹窄、擴(kuò)張等并發(fā)癥。PCD術(shù)操作簡(jiǎn)便且成功率高，采用胰管支架聯(lián)合PCD可充分引流胰周積液，有效降低胰液積聚，避免胰液對(duì)血管的腐蝕，并通過(guò)監(jiān)測(cè)胰周積液的性狀及生物化學(xué)指標(biāo)，直觀了解胰周積液的變化，可更好地掌控拔管的時(shí)機(jī)。

胰周假性囊腫是胰腺外傷非手術(shù)治療中常見并發(fā)癥，當(dāng)假性囊腫與主胰管相通，胰管支架可起到最佳引流效果，若未與胰管相通，則行PCD效果更好。本研究將兩者結(jié)合，有效地降低了胰腺假性囊腫的發(fā)生[16]。3例患者出現(xiàn)胰瘺也通過(guò)行PCD并給予抑酶、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持后治愈[17]。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)糖尿病等胰腺內(nèi)外分泌功能障礙等并發(fā)癥，因而ERPD聯(lián)合PCD對(duì)于保留患者重要臟器功能具有重要意義。

綜上所述，對(duì)于高級(jí)別胰腺損傷且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，胰管支架內(nèi)引流聯(lián)合PCD術(shù)是安全、有效的手段之一，且有較好的遠(yuǎn)期療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突