李震生 王春鵬 陳若冰

1.遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧遼陽 111000；2.遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院健康管理系，遼寧沈陽 110101；3.遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，遼寧沈陽 110101

結(jié)直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在男性及女性惡行腫瘤患病率中分別居第3、2位，其中直腸癌占結(jié)直腸癌的70%以上，且發(fā)病率以每年4.2%的速度遞增，中低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%[1-2]，因其位置低、視野差、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而治療難度大。中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)是常見的手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和精準(zhǔn)化，近年來受到廣泛認(rèn)可[3-4]，但吻合口瘺仍為中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引起腹膜炎，腸道粘連、狹窄、梗阻，導(dǎo)致二次手術(shù)、癌癥復(fù)發(fā)，甚至引起死亡。本研究為尋找控制吻合口瘺發(fā)生的有效手段，對中低位直腸癌患者進(jìn)行腸管吻合后加固吻合，觀察其對吻合口瘺發(fā)生的預(yù)防作用，并分析吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年12月于遼陽市中心醫(yī)院就診的201例中低位直腸癌行保肛手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)吻合組（100例）和加固吻合組（101例）。常規(guī)吻合組中，男52例，女48例；年齡平均（49.00±16.79）歲；腫瘤下緣至齒狀線距離平均 （6.95±2.57）cm；腫瘤長徑平均（3.98±1.58）cm；病理類型，管狀腺癌62例，乳頭狀腺癌20例，絨毛狀腺癌18例；TNM分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期54例，Ⅲ期26例；有化療史者31例；有慢性病史者54例。加固吻合組中，男54例，女47例；年齡平均（46.00±15.59）歲；腫瘤下緣至齒狀線距離平均（7.09±2.76）cm；腫瘤長徑平均（4.07±1.45）cm；病理類型，管狀腺癌66例，乳頭狀腺癌18例，絨毛狀腺癌17例；TNM分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期56例，Ⅲ期25例；有化療史者28例；有慢性病史者60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①確診為直腸癌的患者；②腫瘤距離齒狀線＜5 cm 為低位直腸癌，5～10 cm 為中位直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①既往有肛腸手術(shù)史或肛腸部位合并其他病變；②合并其他類型腫瘤；③直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或發(fā)生周圍浸潤；④圍術(shù)期死亡。術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均腹腔鏡下實(shí)施中低位直腸癌前切除術(shù)，遵循全直腸系膜切除原則?；颊呷“虢厥贿M(jìn)行手術(shù)，于臍部做切口，建立人工氣腹，置入Trocar和腹腔鏡，再在腹腔鏡直視下于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左右下腹部置入Trocar，作為術(shù)者及助手的主副操作孔。調(diào)整體位、上移小腸以便露出直腸和盆底，若為女性患者，將其子宮進(jìn)行懸吊，切開乙狀結(jié)腸系膜根部，進(jìn)入左Toldt 間隙，分離擴(kuò)展，分別切斷腸系膜下動、靜脈，經(jīng)骶岬進(jìn)入直腸后間隙，分離直腸后壁至盆底，沿Holy 界面分離直腸側(cè)方間隙。沿鄧氏筋膜分離直腸前壁，在腫瘤下緣2 cm 裸化、切斷、閉合直腸，延長臍部切口取出近端直腸，距腫瘤上緣近端10 cm 切斷乙狀結(jié)腸，將吻合器抵釘座置入近端乙狀結(jié)腸固定，放回腹腔，擴(kuò)肛，用吻合器在腹內(nèi)實(shí)施乙狀結(jié)腸和直腸吻合[7]。

1.2.2 吻合方法 常規(guī)吻合組，用吻合器將乙狀結(jié)腸與直腸吻合，吻合后檢查吻合口張力、腸管血運(yùn)情況及有無漏點(diǎn)；加固吻合組，在吻合器吻合后用4～0的可吸收線全層結(jié)節(jié)加固吻合吻合口6～8 針，尤其在兩側(cè)吻合器切割線形成的狗耳朵區(qū)進(jìn)行加固吻合，必要時行“8”字縫合。酌情進(jìn)行注氣注水試驗(yàn)，對漏點(diǎn)處補(bǔ)充縫合。縫合時注意保持吻合段腸管適當(dāng)?shù)膹埩?。待吻合后檢查盆腔中結(jié)腸松弛度，以免過度牽拉，增加吻合口張力。吻合妥當(dāng)后，置引流管，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組吻合口瘺的發(fā)生率及發(fā)生時間。吻合口瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：下腹及肛門突發(fā)疼痛、肛門墜脹，呈陣發(fā)或持續(xù)性，并有腹膜炎表現(xiàn)；引流管中有糞渣樣物質(zhì)及氣味；影像學(xué)檢查或直腸指診證明有瘺口存在。

比較兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。包括手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、肛門開始排氣時間及術(shù)后開始進(jìn)食時間。

吻合口瘺相關(guān)因素的選擇。患者按照是否發(fā)生吻合口瘺分為吻合口瘺組和未發(fā)生吻合口瘺組，主要從影響吻合口瘺發(fā)生的病理、手術(shù)、疾病個體及既往疾病史、化療史五個方面進(jìn)行分析。病理包括病理類型、TNM分期、腫瘤下緣至齒狀線距離、腫瘤長徑。手術(shù)包括手術(shù)時間、吻合方式、術(shù)中出血量。疾病個體包括年齡、性別。疾病史包括糖尿病史、高血壓病史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；吻合口瘺相關(guān)因素分析，先進(jìn)行單因素分析，其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吻合口瘺的發(fā)生率、發(fā)生時間及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

加固吻合組吻合口瘺發(fā)生率低于常規(guī)吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。加固吻合組手術(shù)時間長于常規(guī)吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組吻合口瘺發(fā)生時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、開始進(jìn)食時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組吻合口瘺的發(fā)生率、發(fā)生時間及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組吻合口瘺的發(fā)生率、發(fā)生時間及術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

組別 例數(shù) 吻合口瘺[n(%)]吻合口瘺發(fā)生時間（d） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 肛門排氣時間（d） 開始進(jìn)食時間（d）常規(guī)吻合組加固吻合組χ2/t值P值100 101 19（19.00）6（5.94）7.87＜0.05 4.39±2.05 3.91±1.94 1.71＞0.05 121.24±37.50 148.30±21.45 6.27＜0.05 80.75±20.43 86.23±22.67 1.81＞0.05 4.19±1.37 4.31±1.74 0.55＞0.05 6.28±0.84 6.11±0.92 1.37＞0.05

2.2 吻合口瘺相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，吻合口瘺組和未發(fā)生吻合口瘺組在吻合方式、年齡、糖尿病史、高血壓病史、化療史方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

對以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，化療史（β=1.358，OR=3.889，95%CI：1.160～13.040）、年齡≥50歲（β=0.100，OR=1.105，95%CI：1.005～1.214）、常規(guī)吻合術(shù)式（β=1.948，OR=7.017，95%CI：2.220～22.183）是吻合口瘺發(fā)生的危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 吻合口瘺影響因素的單因素分析[n（%）]

表3 吻合口瘺相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

吻合口瘺是中低位直腸癌保肛治療術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，為減少吻合口瘺的發(fā)生，有研究提出在術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺，但患者還需要二次手術(shù)，行閉瘺治療，給患者生理和心理造成一定不良影響[9]。雖然近年來手術(shù)器械不斷完善，腹腔鏡在中低位直腸癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛，但是吻合口瘺的發(fā)生仍難以避免[10]，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在13%以上[11]，為此，減少吻合口瘺的發(fā)生一直是中低位直腸癌手術(shù)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。有研究提出吻合口瘺的發(fā)生與以下原因有關(guān)：手術(shù)切除大部分直腸，行乙狀結(jié)腸與末端直腸吻合口位置深、吻合口上下端吻合不確切；直腸腹膜反折以下的腸段缺乏漿膜層保護(hù)，腸管吻合處的組織抗張力弱；直腸遠(yuǎn)端位置固定，進(jìn)行低位直腸吻合時，吻合口活動度小，腸蠕動過程中產(chǎn)生的牽引力向下傳導(dǎo)受阻，對吻合口產(chǎn)生的張力相對較大；在手術(shù)過程中，直腸處血運(yùn)會被中斷，造成吻合口處缺血[12-13]。

腹腔鏡下使用直線切割閉合器閉合切斷直腸后，直腸殘端閉合處呈直線形，用吻合器吻合時近端結(jié)腸截面呈圓形與直腸殘端閉合時閉合釘重疊，此處厚度最大，再加上閉合釘?shù)拇嬖?，容易?dǎo)致切割不完全，退出吻合器時會對吻合口造成撕扯，是吻合口瘺的易發(fā)部位[14]，俗稱為狗耳朵區(qū)。在本研究中，加固吻合組對吻合口，尤其是狗耳朵區(qū)進(jìn)行加固吻合，可以使吻合口吻合更加確切，通過加固縫合提高吻合口處組織對抗張力能力。同時，檢查吻合口處近端結(jié)腸張力，以減少因組織牽拉因素對吻合口處張力的影響。結(jié)果顯示，加固吻合組吻合口瘺的發(fā)生率低于常規(guī)吻合組，手術(shù)時間長于常規(guī)吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明加固吻合能夠減少吻合口瘺的發(fā)生，但因需進(jìn)行加固處理，手術(shù)時間延長。另外，比較兩組的術(shù)中出血量、肛門排氣時間、開始進(jìn)食時間、術(shù)后住院周期，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明加固吻合對手術(shù)其他方面無不良影響，多因素分析亦證明這一結(jié)論。

在以上結(jié)果的基礎(chǔ)上，對吻合口瘺組和未發(fā)生吻合口瘺組進(jìn)行單因素分析，兩組在吻合方式、年齡、糖尿病史、高血壓病史、化療史方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)行多因素回歸分析顯示化療史、年齡≥50歲與常規(guī)手術(shù)是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），這一結(jié)果與許鋒等[15-16]研究結(jié)果一致。除以上對加固吻合作用的分析外，其他因素分析如下[17-18]：化療增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險主要考慮與化療患者多為病情嚴(yán)重者，腸道多存在粘連，同時，化療會導(dǎo)致組織纖維化、血管減少和閉鎖及免疫功能低下等有關(guān)。高齡主要考慮與年齡偏高者機(jī)體抵抗力差，血液運(yùn)行緩慢、組織恢復(fù)能力差等有關(guān)。在本研究中糖尿病史、高血壓病史對吻合口瘺的發(fā)生有影響，但不屬于獨(dú)立的危險因素，這與徐誼等[19]的直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生相關(guān)因素分析的結(jié)果一致，但與Parthasarathy 等[20]報道糖尿病、高血壓為吻合口瘺易發(fā)因素存在一定差異。考慮可能存在入院率偏倚，還需進(jìn)行多中心，大樣本量研究進(jìn)行觀察。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)中對乙狀結(jié)腸與直腸吻合口進(jìn)行加固吻合能減少吻合口瘺的發(fā)生，高齡、化療、常規(guī)吻合術(shù)式是吻合口瘺發(fā)生的危險因素。此外，本研究尚有不足之處，本研究屬于單中心研究，吻合口瘺研究病例較少，在相關(guān)因素分析中，還有一些生化指標(biāo)未納入，下一步研究應(yīng)借助多中心研究，擴(kuò)大吻合口瘺的樣本量和擴(kuò)大吻合口瘺相關(guān)因素分析范圍。