秦玉霞 付傳翠 武文斌

山東省濰坊市益都中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青州 262500

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重危害著人類的健康及生命。隨著疾病的進(jìn)展，糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的患病率為30%～40%，如缺乏系統(tǒng)、有效的治療，其中50%的DN患者可進(jìn)展至終末期腎病[2]。DN的常規(guī)治療方法有控制血壓、減少蛋白質(zhì)攝入、控制熱量、利尿劑的應(yīng)用等，其中飲食干預(yù)有著重要地位。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，過多熱量、蛋白的攝入能增加腎小球的灌注壓力，加重腎血流動(dòng)力學(xué)的改變，而低蛋白飲食能延緩患者腎功能的損傷[3]，但蛋白的攝入減少會(huì)使患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，如何在低蛋白飲食下保證患者營(yíng)養(yǎng)、控制總熱量、保持良好的血糖就顯得尤為重要，這就要求能準(zhǔn)確計(jì)算攝入量。常用的食譜制作方法存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)計(jì)算繁瑣、飲食單一、不符合患者口味等問題，致使患者飲食干預(yù)可操作性低、依從性差。中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療軟件（nutritional software of traditional Chinese medicine combining with Western medicine，NCCW）開發(fā)了食譜設(shè)計(jì)、食品交換份等，能精確計(jì)算患者每日應(yīng)攝入的蛋白、總熱量、脂肪及各種元素，并顯示其多少和上下限，使患者清楚地知道各種食物的總量及上限、下限值，設(shè)計(jì)出符合患者飲食需求的食譜，并延續(xù)到家中也能夠享受多樣化、個(gè)性化的糖尿病飲食[4]。基于此，本研究應(yīng)用NCCW對(duì)DN患者的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行分析，并制訂個(gè)性化食譜，觀察分析其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3～9月在濰坊市益都中心醫(yī)院門診及住院的100例DN患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組中，男21例，女29例；年齡35～68歲，平均（50.28±4.88）歲；其中DN Ⅰ期患者12例，DN Ⅱ期患者20例，DN Ⅲ期患者18例；高血壓患者40例。對(duì)照組中，男30例，女20例；年齡30～70歲，平均（51.06±5.08）歲；其中DN Ⅰ期患者10例，DN Ⅱ期患者22例，DN Ⅲ期患者18例；高血壓患者28例。兩組患者的性別、年齡、病程分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷符合“中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②DN 診斷符合國(guó)際通用的Mogensen 糖尿病腎病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，DN Ⅰ～Ⅲ期；③患者干預(yù)治療依從性良好；④文化程度在高中及以上；⑤入組前4 周接受過降糖、保腎藥物的治療且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者（入選后藥物劑量不變，不更換藥物的種類，只有在患者出現(xiàn)低血糖癥狀或空腹血糖＜2.8 mmol/L時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下增減藥物）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥；②DNⅣ期及以上；③患者干預(yù)治療依從性差；④存在精神障礙。

1.2 方法

所有入選對(duì)象均于干預(yù)前1 d、飲食干預(yù)后由專人留取靜脈血，送檢驗(yàn)科檢測(cè)血清總白蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）濃度；應(yīng)用人體成分分析儀進(jìn)行人體成分分析報(bào)告，且嚴(yán)格按照使用說明操作，確保所有受檢者測(cè)量前進(jìn)食2 h 以上或者空腹，排空大小便，赤足，去除多余的衣服，準(zhǔn)確測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、身體總水分、體蛋白質(zhì)、身體細(xì)胞量等參數(shù)，為每一位患者建立檔案。根據(jù)生化檢測(cè)結(jié)果和人體成分分析儀測(cè)試結(jié)果，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)西藥加中藥成劑治療。

對(duì)照組的飲食護(hù)理按照DN患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行飲食干預(yù)14周。

觀察組在對(duì)照組的常規(guī)飲食護(hù)理基礎(chǔ)上采用NCCW制訂食譜飲食干預(yù)14周，由專人調(diào)查患者低蛋白飲食食譜的依從性，指導(dǎo)學(xué)習(xí)DN 飲食干預(yù)的相關(guān)知識(shí)、各種食物成分含量、食物交換份法，并由專人使用中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療軟件MX1版每2 周為患者制訂1次個(gè)性化食譜。發(fā)給觀察組患者食物成分表、每人1 臺(tái)電子秤，指導(dǎo)患者如何正確使用電子秤、烹飪技巧及各種食物的選擇方法。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo) TP、Alb、PA 采用德國(guó)羅氏（Roche）cobasc 702 比色法檢測(cè)，其中TP、Alb 試劑由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供，PA 試劑由濰坊康華公司提供；TRF 采用深圳國(guó)賽傲立反射比濁法檢測(cè)，試劑由深圳國(guó)賽提供。

1.3.2 人體成分分析 采用*S10* 人體成分分析儀（韓國(guó)InBody）檢測(cè)體重、體蛋白質(zhì)、身體細(xì)胞量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較

兩組干預(yù)前的TP、Alb、PA、TRF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的TP、Alb、PA、TRF水平均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的TP、Alb、PA、TRF 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組干預(yù)前的體重、體蛋白質(zhì)、身體細(xì)胞量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的體重、體蛋白質(zhì)、身體細(xì)胞量均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的體重、體蛋白質(zhì)、身體細(xì)胞量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

DN是糖尿病不斷進(jìn)展而出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制與病因尚不明確，部分專家、學(xué)者認(rèn)為其可能與遺傳、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、高血糖造成的代謝異常、血管活性物質(zhì)代謝異常以及高血壓等存在一定聯(lián)系[7-8]，糖尿病血糖得不到有效控制，腎小球逐漸被破壞，從而使腎臟功能逐漸降低，發(fā)展至終末期腎病，危及患者生命。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)變化的比較（）

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)變化的比較（）

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05，△P＜0.01

組別 例數(shù) （TP）（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后Alb（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后PA（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后TRF（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組50 50 63.08±12.44 62.98±12.38 68.53±10.92*#64.08±11.06*33.88±8.01 33.98±7.96 37.38±7.26*#34.28±7.46*241.56±47.89 240.58±48.96 264.98±44.72*△241.03±45.68*2.95±0.61 2.82±0.63 3.19±0.58*#2.94±0.65*

表2 兩組干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標(biāo)的比較（kg，）

表2 兩組干預(yù)前后人體成分相關(guān)指標(biāo)的比較（kg，）

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 體重干預(yù)前 干預(yù)后體蛋白質(zhì)干預(yù)前 干預(yù)后身體細(xì)胞量干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組50 50 59.71±10.86 59.68±10.78 65.58±12.76*#60.61±11.89*9.43±1.98 9.38±1.88 10.34±1.62*#9.68±1.58*25.04±6.89 25.01±6.88 28.71±7.25*#26.05±5.78*

DN的治療以藥物治療為主，包括降低腎小球囊內(nèi)壓、管理血糖、控制總熱量等，但在疾病治療過程中，飲食干預(yù)是控制疾病發(fā)展的基礎(chǔ)[9]。DN患者在藥物干預(yù)、正規(guī)治療的同時(shí)，施以合理的飲食指導(dǎo)，對(duì)控制病情、改善預(yù)后有積極作用[10]。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在飲食干預(yù)方面有著很大優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)歷代醫(yī)家都非常注重飲食保健，《素問·臟氣法時(shí)論》中指出：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合服之，以補(bǔ)益精氣”，說明各類食物之間應(yīng)以氣味相合，方能補(bǔ)益五臟精氣[11]。中醫(yī)食療是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)藥食同源、醫(yī)養(yǎng)同理的原則與現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)相輔相成，較單一西藥治療效果更佳[12]。由于DN患者體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素抵抗，導(dǎo)致蛋白合成障礙；再加上限制蛋白攝入、持久的微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致蛋白分解增加、長(zhǎng)期蛋白尿及透析治療時(shí)伴隨透析液流失蛋白質(zhì)、血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）缺乏、體內(nèi)長(zhǎng)期負(fù)氮平衡等原因，往往引起營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[13]。一項(xiàng)納入176例DN患者的調(diào)查顯示，潛在營(yíng)養(yǎng)不良者占67.05%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為32.95%[14]。如何在飲食上樹立正確的觀念，做到營(yíng)養(yǎng)全面和均衡，是DN 飲食干預(yù)的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。在飲食干預(yù)中最重要的是患者食譜的合理設(shè)計(jì)，既要達(dá)到機(jī)體需要量，同時(shí)也不增加腎臟負(fù)擔(dān)，其中精確控制熱能、給予低蛋白飲食且做到營(yíng)養(yǎng)全面是DN 飲食干預(yù)的首要原則[15]。

NCCW是迄今國(guó)內(nèi)開發(fā)歷史最久、容量最大、涵蓋知識(shí)領(lǐng)域最廣的專業(yè)版營(yíng)養(yǎng)軟件，預(yù)存3000 余種膳食配方、250 余種周食譜方案。采用營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS-2002）、綜合評(píng)定法、主觀全面評(píng)定法（SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定，亦可參照中國(guó)傳統(tǒng)菜系或地域膳食，結(jié)合患者中醫(yī)辨證，為患者制訂個(gè)性化的食譜，包括日食譜、周食譜、原料食譜、成品食譜、分餐食譜、不分餐食譜、辨證食譜。軟件根據(jù)患者個(gè)人信息（身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度等）、個(gè)人口味在菜譜中選擇自己喜愛的食物并確定該食物的份量，且能精確計(jì)算出攝入總熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及各種微量元素，設(shè)計(jì)出符合個(gè)人口味的針對(duì)每位患者的個(gè)性化食譜，每2 周為患者設(shè)計(jì)1次食譜，使患者在家中也能夠享受營(yíng)養(yǎng)全面且多樣化、個(gè)性化的DN 飲食食譜。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較干預(yù)前均有所提高，但NCCW 指導(dǎo)下的飲食干預(yù)能夠更好地改善DN患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（TP、Alb、PA、TRF）及體重、體蛋白質(zhì)、身體細(xì)胞量指標(biāo)，患者易于接受。

綜上所述，NCCW 設(shè)計(jì)制訂食譜干預(yù)治療DN患者的效果明顯，能夠提高患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，改善患者低蛋白血癥，值得臨床推廣應(yīng)用。