宋樂(lè)芹 林紹志 劉丙國(guó) 郭 敏 馬立民 李現(xiàn)財(cái)

山東省濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院內(nèi)科，山東臨朐 262600

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要環(huán)節(jié)，血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果能夠幫助判斷糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，了解病情的變化，指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整。目前，臨床中的血糖監(jiān)測(cè)方法有多種，其中自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是血糖監(jiān)測(cè)的基本方法[1]，但無(wú)法完整反映患者的全天血糖譜，很難發(fā)現(xiàn)高低血糖變化。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長(zhǎng)期血糖（8～12 周）控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但對(duì)血糖的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)”，同樣不能反映低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和血糖波動(dòng)的特征。無(wú)論是SMBG 還是HbA1c，都不能精細(xì)反映血糖的波動(dòng)情況。因此，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）技術(shù)成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充[3]。本研究采用CGM 對(duì)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)的干預(yù)效果進(jìn)行觀察，以期為CGM的臨床普及提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年5月在濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院住院的240例糖尿病患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組各120例。對(duì)照組男72例，女48例；年齡（50.9±11.0）歲；1型糖尿病26例，2型糖尿病94例；病程（11.0±5.0）年；已出現(xiàn)并發(fā)癥27例；高中以上文化程度45例。觀察組男66例，女54例；年齡（48.5±10.2）歲；1型糖尿病29例，2型糖尿病91例；病程（10.8±5.3）年；已出現(xiàn)并發(fā)癥31例；高中以上文化程度49例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)濰坊內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究者均充分告知并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年糖尿病診斷的1、2型糖尿病患者；②病程不限、血糖控制不佳者（HbA1c≥7%）；③性別不限、年齡≥18歲；④所有患者均能生活自理，且可以配合操作[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、精神疾病者；②合并應(yīng)激狀態(tài)者；③凝血功能異常者；④?chē)?yán)重肝腎功能異常、心腦血管疾病者。

1.2 觀察方法

對(duì)于符合條件的患者，進(jìn)行CGM 前由專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)，做好入院宣教，交待佩戴CGM 系統(tǒng)的注意事項(xiàng)[5]。兩組患者均給予糖尿病常規(guī)治療，包括飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、胰島素注射，入院后檢測(cè)HbA1c；第2天開(kāi)始佩戴實(shí)時(shí)CGM（共4 d）。對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，摘除CGMS后每3 天監(jiān)測(cè)1次血糖譜（三餐前、三餐后2 h、午夜加凌晨末梢血糖），共監(jiān)測(cè)2次，并根據(jù)血糖譜結(jié)果為依據(jù)調(diào)整降糖方案（CGM 中相關(guān)指標(biāo)僅作數(shù)據(jù)采集），出院后做好隨訪。觀察組佩戴實(shí)時(shí)CGM期間，由專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，詳細(xì)介紹CGM的原理、注意事項(xiàng)、作用，強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒對(duì)血糖的影響，正確執(zhí)行醫(yī)囑的重要性[6]，根據(jù)CGM 結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量。出院后6周，再次佩戴實(shí)時(shí)CGM，強(qiáng)化患者日常管理的重要性，指導(dǎo)患者做好飲食、運(yùn)動(dòng)管理，合理用藥。出院12周，兩組患者再次檢測(cè)HbA1c、CGM。

1.3 設(shè)備與檢測(cè)

1.3.1 持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 采用美奇持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（RGMS-Ⅱ型），包括一次性血糖傳感器（探頭MQ-GSⅡ型）、血糖發(fā)射器（MQ-TSⅡ型）、血糖接收器（MQ-RSⅡ型）、用戶(hù)分析軟件（MQ-RGMSⅡ型）。RGMS 每3分鐘記錄1次血糖值，每天記錄480個(gè)血糖值，連續(xù)監(jiān)測(cè)4 d。佩戴結(jié)束后，通過(guò)數(shù)據(jù)線連接到電腦的用戶(hù)分析軟件，下載圖譜進(jìn)行分析。

1.3.2 糖化血紅蛋白檢測(cè) 采用深圳市雷諾華科技實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀（HD-500），試劑由深圳市雷諾華科技實(shí)業(yè)有限公司提供，采用離子交換層析原理，檢測(cè)全血HbA1c。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組干預(yù)前后的HbA1c 和CGM 中相關(guān)指標(biāo)的變化情況，CGM指標(biāo)包括血糖標(biāo)準(zhǔn)差 （SD）、平均血糖水平（MG）、空腹血糖（FBG）、早餐后2 h 血糖（2 h BG）、血糖＞3.9 mmol/L 且＜10.0 mmol/L的時(shí)間（time in range，TIR）及平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE）、高血糖時(shí)間、低血糖時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時(shí)間、TIR、低血糖時(shí)間、HbA1c 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組干預(yù)后的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時(shí)間、TIR、低血糖時(shí)間、HbA1c 與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組干預(yù)后的MAGE、早餐后2 h BG 明顯低于對(duì)照組，TIR 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組干預(yù)后的MG、FBG、HbA1c 低于對(duì)照組，高血糖時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后的SD、低血糖時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組干預(yù)后的MAGE、早餐后2 h BG 低于干預(yù)前，TIR 長(zhǎng)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組干預(yù)后的MG、FBG、高血糖時(shí)間短于干預(yù)前，HbA1c 低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的SD、低血糖時(shí)間與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時(shí)間、TIR、低血糖時(shí)間、HbA1c 比較（）

表1 兩組患者的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖時(shí)間、TIR、低血糖時(shí)間、HbA1c 比較（）

組別 SD（mmol/L）MAGE（mmol/L）MG（mmol/L）FBG（mmol/L）早餐后2 h BG（mmol/L）高血糖時(shí)間（h）TIR（h）低血糖時(shí)間（h）HbA1c（%）對(duì)照組（n=120）干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組（n=120）干預(yù)前干預(yù)后t值P值2.02±0.76 1.96±0.72 0.628 0.531 3.36±1.35 3.21±1.22 0.903 0.367 9.70±2.09 9.54±2.01 0.604 0.546 8.96±1.99 8.72±1.84 0.970 0.333 11.19±2.35 10.98±2.26 0.706 0.481 7.80±3.88 7.61±3.52 0.397 0.692 12.76±3.63 13.25±3.68 1.038 0.300 1.27±0.60 1.20±0.57 0.927 0.355 8.04±1.94 7.92±1.75 0.503 0.615 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值1.98±0.78 1.88±0.75 1.012 0.312 0.402 0.688 0.843 0.400 3.30±1.34 2.77±1.12 3.324 0.001 0.346 0.730 2.910 0.004 9.56±2.04 8.93±1.75 2.568 0.011 0.525 0.600 2.507 0.013 8.82±1.96 8.26±1.64 2.400 0.017 0.549 0.583 2.044 0.042 11.22±2.29 10.24±2.08 3.470 0.001 0.100 0.920 2.639 0.009 7.81±3.84 6.70±3.25 2.417 0.016 0.020 0.984 2.081 0.039 12.88±3.65 14.60±4.03 3.465 0.001 0.255 0.799 2.710 0.007 1.23±0.61 1.15±0.52 1.093 0.275 0.512 0.609 0.710 0.478 8.05±1.94 7.46±1.68 2.518 0.012 0.040 0.968 2.077 0.039

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程和生活方式的改變，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[7]。長(zhǎng)期存在的高血糖治療不達(dá)標(biāo)可導(dǎo)致各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，延緩其進(jìn)展。

目前，臨床中的血糖監(jiān)測(cè)方法包括SMBG、HbA1c、CGM 等，但是SMBG、HbA1c 各有其優(yōu)缺點(diǎn)，最主要的是都不能精細(xì)反映血糖的波動(dòng)變化。CGM是通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可提供全面、連續(xù)的全天血糖信息數(shù)據(jù)，能發(fā)現(xiàn)許多常規(guī)監(jiān)測(cè)方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，便于對(duì)患者血糖和藥物、進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確反映，有利于患者飲食指導(dǎo)、用藥干預(yù)以及運(yùn)動(dòng)鍛煉[8]，提高護(hù)理滿意度[9]。CGM 采集的信息可以存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)內(nèi)，便于查看。我院使用的實(shí)時(shí)CGM 每3分鐘更新1次血糖值，操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確率高，對(duì)患者損傷小，能隨時(shí)查看血糖變化，便于臨床推廣應(yīng)用。

MAGE是目前能真正反映血糖波動(dòng)程度而不是離散特征的指標(biāo)，優(yōu)點(diǎn)在于其變化不依賴(lài)于血糖的整體水平，相似的HbA1c值，其MAGE可能差別很大[10]。有研究提出，MAGE是最能體現(xiàn)血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。正常人血糖波動(dòng)幅度小，頻率高，而糖尿病患者餐后血糖波動(dòng)幅度大，有效波動(dòng)頻率低。血糖波動(dòng)是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。曹宏偉等[11]的研究顯示，血糖波動(dòng)和氧化應(yīng)激存在相關(guān)性。平均血糖水平升高和血糖波動(dòng)增大都會(huì)在2型糖尿病中造成氧化應(yīng)激，吳剛等[12]的研究也證實(shí)在急性高血糖環(huán)境下，胰島素可以減少氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能失調(diào)的產(chǎn)生，為上述難題初步提供了較為一致的解釋。莫一菲等[13]認(rèn)為，血糖波動(dòng)可能是加速動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。血糖波動(dòng)是在糖化血紅蛋白控制理想的2型糖尿病患者中發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn)因素之一。本研究中，觀察組12周后的MAGE 較干預(yù)前及對(duì)照組都明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

TIR是指24 h 內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0 mmol/L，或?yàn)?.9～7.8mmol/L）的時(shí)間（通常用min或者h(yuǎn) 表示）或其所占的百分比。已有一些研究和證據(jù)證明了TIR 與糖尿病微血管并發(fā)癥之間的相關(guān)性，并肯定了其在臨床試驗(yàn)評(píng)估以及治療方案制訂等方面的積極意義，隨著更多循證證據(jù)的積累以及CGM研發(fā)的推進(jìn)，TIR 未來(lái)有望超越HbA1c 成為血糖控制與管理的主要評(píng)估指標(biāo)之一[14]。本研究中，觀察組在12周后的TIR 長(zhǎng)于對(duì)照組及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在臨床治療方面，應(yīng)注重TIR的變化，其能夠?yàn)檎{(diào)整治療方案提供切實(shí)的依據(jù)。

高血糖對(duì)糖尿病患者的慢性損傷逐漸引起人們的關(guān)注，有研究表明，血糖波動(dòng)是糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，良好的血糖管理成為糖尿病治療的重要方案[15]。通過(guò)對(duì)2018年2月～2020年5月在濰坊內(nèi)分泌與代謝病住院的240例糖尿病患者進(jìn)行實(shí)時(shí)CGM，發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)CGM 在糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)中能夠?qū)崟r(shí)反映血糖變化，有利于及時(shí)觀察SD、MAGE、MG、FBG、2 h BG、高血糖時(shí)間、TIR、低血糖時(shí)間，可以為臨床治療方案的制訂和調(diào)整提供可靠依據(jù)，為CGM 在臨床普及提供幫助。