周心奇 徐 鋒 張啟民

廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院普外科，廣東惠州 516211

門靜脈高壓是肝臟門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)增高所引起的一組癥候群，發(fā)病與肝硬化密切相關(guān)[1]，患者早期無明顯癥狀體征，隨著疾病進展，可引起腹腔積液、脾臟腫大、脾功能亢進、門-體靜脈間交通支開放、門靜脈高壓性胃腸血管病等多種臨床癥狀[2]，重者胃底靜脈曲張破裂可并發(fā)難以控制的急性消化道大出血，危及生命[3]。臨床治療本病采取早期、持續(xù)、終身的治療原則[4]，一般患者可通過藥物、內(nèi)鏡、介入等手段等進行干預和控制，但對于食管胃底靜脈曲張破裂出血風險高的患者，外科手術(shù)仍是重要的治療手段[5]。手術(shù)治療門靜脈高壓方式眾多，臨床應用各有優(yōu)勢及限制，其中賁門周圍血管離斷術(shù)被推薦為治療本病的首選術(shù)式，也是臨床廣泛使用的治療方法之一[6-7]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)治療得到推廣應用，為臨床治療門靜脈高壓提供了新思路。本研究選取收治的54例肝硬化門靜脈高壓患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療本病的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月惠州市惠陽三和醫(yī)院收治的54例肝硬化門靜脈高壓患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各27例。試驗組中，男17例，女10例；年齡51～69歲，平均（58.71±6.93）歲；入組時Child-Pugh 肝功能分級A級14例，B級13例；中度食管胃靜脈曲張20例，重度食管胃靜脈曲張7例。對照組中，男16例，女11例；年齡53～68歲，平均（58.84±6.52）歲；入組時Child-Pugh肝功能分級A級15例，B級12例；中度食管胃靜脈曲張21例，重度食管胃靜脈曲張6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：臨床綜合檢查確診門靜脈高壓，肝靜脈壓力梯度＞5 mmHg，診斷符合中華醫(yī)學會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8]相關(guān)標準；原發(fā)病為肝硬化，Child-Pugh 肝功能分級A～B級；實驗室檢查存在脾亢；胃鏡證實食管胃底中重度靜脈曲張，分級Ⅱ～Ⅲ級；既往有消化道出血史，或內(nèi)鏡下可見胃食管靜脈活動性出血；患者簽署知情同意書。

排除標準：急診手術(shù)；合并肝癌、門靜脈血管瘤、膽管炎等其他可以引起門靜脈高壓的疾??；急性消化道出血，生命體征不穩(wěn)；頑固性腹腔積液；一般狀況差，或合并嚴重凝血功能障礙等，手術(shù)禁忌或不耐受；既往腹部手術(shù)史，或明顯脾臟周圍炎癥粘連；臨床資料不全。

1.3 方法

試驗組患者以腹腔鏡下脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)進行治療。患者常規(guī)手術(shù)準備，術(shù)前加強基礎(chǔ)對癥治療，積極改善肝功能。手術(shù)采用仰臥位，靜吸復合麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。麻醉起效后，臍下緣1 cm常規(guī)穿刺建立人工氣腹，擴大切口置入10 mm 套管，沿套管送入30°高清腹腔鏡。另于左側(cè)鎖骨中線肋下緣做10 mm 主操作孔，劍突下及左側(cè)腋前線與臍平線交點上方2 cm 處分別做5 mm 副操作孔，術(shù)者依據(jù)脾臟大小、患者體型等酌情選擇戳孔位置，以便于術(shù)中操作、保護臍靜脈與腹壁交通支為原則，常規(guī)送入手術(shù)器械。內(nèi)鏡下充分探查，明確肝脾大小、食管胃底曲張程度等，打開胃結(jié)腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，于胰腺上方分離脾主動脈并夾閉。離斷脾周圍韌帶與胃短靜脈，注意避開胰腺胃部和結(jié)腸脾曲，最后采用二級脾蒂離斷法處理脾蒂，仔細分離粘連，完整游離脾臟，經(jīng)腹壁切口取出。打開食管前漿膜，分離食管和賁門，離斷左膈下靜脈、高/異食管支等胃左血管以及其他異常曲張的胃底靜脈，保留食管旁靜脈，充分游離賁門及上方至少6 cm。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，脾窩與食管下端分別置管引流，常規(guī)退器械、消氣腹、縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后予以肝功能保護、控制感染、胃腸減壓、抗凝等對癥處理。

對照組患者以開腹脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)進行治療，麻醉生效后于左肋緣下做“L”型切口，常規(guī)施術(shù)，術(shù)前準備、術(shù)中脾切除與靶血管離斷操作、術(shù)后處理等同試驗組基本一致。

1.4 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)成功率，記錄兩組的手術(shù)并發(fā)癥，主要包括切口感染、肺部感染、腹腔積液、胰瘺、胃排空障礙。觀察兩組的基本手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后2個月復查電子胃鏡，觀察兩組食管胃底靜脈曲張情況，隨訪1年統(tǒng)計兩組門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，評價療效與安全性。療效評價標準：復查電子鏡，顯示患者食管胃底靜脈曲張消失或較前明顯改善，即為有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率與并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組均順利完成手術(shù)，試驗組無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（n）

2.2 兩組患者基本手術(shù)指標的比較

試驗組患者的手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，首次排氣時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后引流時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者基本手術(shù)指標的比較（）

表2 兩組患者基本手術(shù)指標的比較（）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流時間（d）首次排氣時間（d）術(shù)后住院時間（d）試驗組（n=27）對照組（n=27）t值P值227.6±35.4 185.5±27.1 9.312＜0.05 325.8±74.2 453.0±91.6 7.614＜0.05 8.2±0.6 9.6±0.8 2.855＞0.05 1.4±0.3 2.7±0.5 3.196＜0.05 11.9±2.7 13.1±3.3 2.764＞0.05

2.3 兩組患者療效的評價

術(shù)后電子胃鏡復查，試驗組19例食管胃底靜脈曲張消失，8例顯著改善；對照組17例食管胃底靜脈曲張消失，10例顯著改善，隨訪期間兩組均未并發(fā)上消化道出血，治療有效率均為100%。

3 討論

肝硬化是各種病因反復作用形成的彌漫性肝損害，以廣泛肝細胞壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生、肝小葉破壞與假小葉形成為主要病理改變，病因病機復雜，呈慢性進展性，早期無明顯癥狀，后期可引起肝功能損害及門靜脈高壓，導致多種并發(fā)癥。

肝硬化患者肝纖維化及再生結(jié)節(jié)會壓迫肝竇與肝靜脈，引起門靜脈阻力升高，是導致門靜脈高壓最常見和主要的原因[9]。門靜脈高壓會加大脾靜脈匯入肝門靜脈的阻力，引起脾臟血液淤積，造成脾組織增生與功能亢進，進而破壞血細胞，導致諸多問題[10]。因此，臨床手術(shù)治療門靜脈高壓時，會依據(jù)患者實際情況選擇性切除脾臟[11]。賁門周圍血管離斷術(shù)也是手術(shù)治療門靜脈高壓重要方法，可以有效阻斷門奇靜脈反常血流，降低門靜脈系統(tǒng)壓力，預防本病引起的急性消化道大出血，對降低患者死亡風險、延長生存時間具有積極意義[12]。

以脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓，傳統(tǒng)手術(shù)采用開放方式，腹壁切口長，創(chuàng)傷大，手術(shù)對患者腹腔臟器功能干擾明顯，不利于早期康復[13]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，完全腹腔鏡手術(shù)應用于臨床。此法與傳統(tǒng)開放手術(shù)均以預防和控制食管胃底靜脈曲張破裂大出血為主要治療目的，適應證也基本相同，均適用于非手術(shù)難以控制的急性消化道出血，或可以有效控制但仍有再發(fā)大出血高風險傾向的患者[14]，不過對于腹腔嚴重粘連等內(nèi)鏡禁忌患者以及氣腹不耐受等患者，應予以排除。

本研究中，試驗組均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后食管胃底靜脈曲張消失或有效改善，隨訪1年未見上消化道出血，手術(shù)成功率與治療有效率均為100%，同對照組一致，與文獻[15]報道結(jié)論相同，提示腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)可以獲得與開腹手術(shù)相當?shù)寞熜?。但是，基于腹腔鏡微創(chuàng)特點，試驗組患者腹壁創(chuàng)傷小，腹腔臟器暴露少，可視內(nèi)鏡引導下精細解剖，可以提高手術(shù)操作精準性，避免盲目損傷，減少手術(shù)出血，保護腹腔臟器功能，預防感染，對促進患者早期康復具有積極意義，是符合快速康復（ERAS）理念的治療方式[16]。另有研究指出，腹腔鏡下行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷，以腹壁戳孔取代腹壁切口，可以有效預防和減少腹壁肌肉、血管和神經(jīng)損傷，一方面可以防止術(shù)后皮膚麻木，避免肌肉瘢痕化影響運動功能，減少切口感染和脂肪液化；另一方面戳孔小、分散而隱蔽，術(shù)后美觀度高，更易于患者認可和接受[17]。本研究中，試驗組的術(shù)中出血量少于對照組，首次排氣時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻[18]報道結(jié)論相符，肯定了腹腔鏡手術(shù)治療的臨床優(yōu)勢。

值得注意的是，腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的技術(shù)操作較傳統(tǒng)開放手術(shù)更高，特別是巨型脾臟切除，國內(nèi)外關(guān)于此類患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的報道不一，合理的圍術(shù)期管有助于提高手術(shù)成功率[19]?，F(xiàn)將實踐體會總結(jié)如下：嚴把手術(shù)指征，排除禁忌證，綜合考慮患者及醫(yī)院醫(yī)療實際謹慎選擇腹腔鏡手術(shù)，對于腹腔鏡手術(shù)的患者，必須積極完善術(shù)前準備，同時常規(guī)預備開腹器械以應對必要的開腹[20]；手術(shù)最好采用固定的團隊，術(shù)者兼?zhèn)溟_腹與腹腔鏡手術(shù)的雙重技能和經(jīng)驗，更有利于開展手術(shù)；為防止術(shù)中不可控出血導致的開腹，應先結(jié)扎脾動脈，可以促使脾臟表面張力降低，幫助控制出血；妥善處理脾蒂，鏡下切割時尤其注意檢查組織是否嵌入切割器，防止離斷失敗引發(fā)大出血；如果偶遇胃后粗大靜脈，考慮常規(guī)離斷出血風險大，也可酌情使用切割離斷器。另外，術(shù)后加強處理，有效降低門靜脈系統(tǒng)血流壓力，減少術(shù)后出血風險。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)可有效改善食管胃底靜脈曲張癥狀，預防上消化道出血，以此治療肝硬化門靜脈高壓可以獲得與開腹手術(shù)相當?shù)男Ч?，而且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，更具臨床推廣價值。