段霜，鮮紅，王芳，滕文頂，張攀，何生燕，楊付橋

近年來，我國不孕癥患者的數(shù)量呈逐年上升趨勢，在世界衛(wèi)生組織(WHO)的報告中，中國不孕癥發(fā)生率為12.5%～15%，而其中男性因素約占50%[1]。在導致男性生育力下降的眾多因素中，精子畸形是臨床常見的不育原因之一，精子形態(tài)的正常與否被認為是反映精子質(zhì)量的重要指標。WHO第五版的標準認為，如果男性正常形態(tài)的精子比例低于4%，則精子的體外受精能力下降[2]。臨床上，嚴重的精子畸形(精子正常形態(tài)率低于4%)也被列為可以使用卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)進行助孕的適宜指征。然而，精子的形態(tài)異常是否會對精子的受精能力以及受精后胚胎的發(fā)育產(chǎn)生影響，目前仍有爭議[3-7]。本文通過分析558例在我中心接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治療的畸形精子癥患者的治療情況，回顧性分析精子形態(tài)異常對IVF方式、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、著床率及妊娠結(jié)局的影響，以探討男性精子畸形程度在男性不育診斷及輔助生殖技術(shù)中的價值和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET治療的共753個新鮮周期患者為研究對象，女方平均年齡(30.64±3.99)歲，男方平均年齡(32.84±5.75)歲，男女雙方身體健康，體格檢查均無異常。根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)精子正常形態(tài)參考值下限為4%，將患者按男方精子形態(tài)正常率分為3組：A組：精子形態(tài)正常率<1%，共191周期，為重度畸形精子癥組；B組：精子形態(tài)正常率1%～4%，共367周期，為畸形精子癥組；C組：精子形態(tài)正常率≥4%，共195個周期，為對照組。女方年齡≤35歲，各組均排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，無特殊病史，無染色體異常等可能影響胚胎著床的因素。

1.2 試驗方法

1.2.1 精液常規(guī)檢查 取卵當日，男方以手淫法收集精液，液化后精液常規(guī)分析根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)要求進行。

1.2.2 精子形態(tài)學判斷標準 采用改良巴氏染色法，只有頭、頸、中段和尾部都正常的精子才能被認為是正常形態(tài)的精子，所有形態(tài)學處于臨界狀態(tài)的精子均列為異常，精子形態(tài)正常率≥4%為正常。

1.2.3 控制性促排卵按本中心常規(guī)長方案進行[8]。

1.2.4 體外受精與胚胎移植 根據(jù)男方精液常規(guī)質(zhì)量選擇授精方式，若常規(guī)受精失敗，則行補救性ICSI(R-ICSI)。體外受精后18 h觀察受精情況，取卵后48 h、72 h左右觀察卵裂及胚胎形態(tài),根據(jù)胚胎形態(tài)進行評分[1,9]。新鮮周期取卵后第3 d或第5 d選擇胚胎評分較高的胚胎1～2枚在B超引導下進行移植。移植4周后B超見妊娠囊和胎心為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者男方基本資料及精液質(zhì)量常規(guī)參數(shù)比較

A組、B組除精子形態(tài)正常率低于C組(P<0.001)外，其常規(guī)精液質(zhì)量指標如精子密度、精子活率、前向運動率等也顯著低于C組(P<0.001)，年齡、精液量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 3組患者女方基本資料比較

3組患者女方基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 3組患者的體外受精-胚胎移植治療結(jié)局分析

3組患者在IVF結(jié)局中，實驗室受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及可用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。當正常形態(tài)精子的百分率低于4%時，隨著精子畸形程度的增加，ICSI授精占比增加(P<0.001)；A組在胚胎種植率，臨床妊娠率上有下降，流產(chǎn)率有增加，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表1 3組患者男方基本資料及精液質(zhì)量參數(shù)比較

2.4 3組患者中行常規(guī)體外受精者治療結(jié)局分析

3組患者在常規(guī)IVF結(jié)局中，除受精率比較，差異有統(tǒng)計學意義外(P=0.001)，卵裂率、優(yōu)胚率及可用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表5。B-IVF組在胚胎種植率，臨床妊娠率，流產(chǎn)率上與C-IVF組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表6。

2.5 畸形精子癥患者的前向運動精子數(shù)量對治療結(jié)局的影響分析

當精子形態(tài)正常率低于4%且伴隨前向運動精子數(shù)量的異常時，IVF的受精率有顯著下降(P<0.001)，優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量顯著下降(P<0.01)，其臨床妊娠率有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表7。

表2 3組患者女方基本資料比較

表3 3組患者體外受精結(jié)局比較[%(例)]

表4 3組患者臨床治療結(jié)局比較[%(例)]

表5 3組患者中常規(guī)體外受精組受精結(jié)局比較[%(例)]

表6 3組患者中常規(guī)體外受精組臨床治療結(jié)局比較[%(例)]

表7 畸形精子癥患者精子活力對臨床結(jié)局的影響[%(例)]

3 討論

在IVF-ET治療中，由于各種因素的影響，約有70%的患者不能獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎用于移植或冷凍，其臨床妊娠率也顯著低于優(yōu)質(zhì)胚胎移植者。而導致胚胎低質(zhì)量的男性因素中，精子形態(tài)的正常與否及其對胚胎質(zhì)量的影響關(guān)注者眾多,有研究顯示精子形態(tài)與胚胎質(zhì)量之間無明顯的相關(guān)性[3-4，10]，但也有學者認為，單一畸形精子癥患者行ICSI助孕后胎兒流產(chǎn)風險顯著增加[11]，畸形精子癥患者配偶的IVF及ICSI治療臨床妊娠率均顯著降低[12]。在自然妊娠中，男性精液質(zhì)量的下降在復發(fā)性流產(chǎn)及胎兒發(fā)育停滯中的作用也不容忽視[13]。還有研究者比較了不同的受精方式對畸形精子癥患者IVF結(jié)局的影響，認為畸形精子組與精子形態(tài)正常組無論行哪種授精方式，其臨床妊娠率和種植率均無顯著差異[14-15]，畸形精子癥患者在其精子密度和活力正常時，采用IVF方式反而能獲得更好的囊胚形成率及胚胎質(zhì)量[16]。

本研究結(jié)果顯示，畸形精子癥患者的體外受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率等與對照組比較均不存在顯著性的差異。重度畸形精子癥組僅在常規(guī)IVF中，受精率出現(xiàn)顯著下降。因此，當正常形態(tài)精子的百分率低于4%時，隨著精子畸形程度的增加，ICSI授精占比也有顯著增加；雖然在胚胎種植率，臨床妊娠率上有下降，流產(chǎn)率有增加，但差異均不顯著。這就提示我們，精子的畸形沒有對IVF的結(jié)局產(chǎn)生影響，盡管優(yōu)質(zhì)胚胎率有下降，但對妊娠結(jié)局影響不大，同時通過對受精方式的選擇，也可以降低精子畸形對IVF結(jié)局的影響。導致這一結(jié)果的原因，有研究認為，IVF-ET中采用的精子處理方法即密度梯度離心后再上游的過程，或?qū)Ω纳苹尉影俜直染哂幸欢ǖ膬?yōu)越性[17]，對精子密度、活力及正常形態(tài)精子的比例均有較大的提高，從而降低了患者精子畸形可能產(chǎn)生的影響，因此精子形態(tài)的正常與否對妊娠結(jié)局無影響[4]。此外，也有學者認為，由于在精子形態(tài)分類、染色制片技術(shù)及不同觀察者間缺乏共識，形態(tài)正常精子百分比的閾值也有可能隨著時間的推移而改變，因此精子畸形對妊娠結(jié)局的影響，似乎比最初想象的作用要小[18]。

有研究指出，畸形精子癥是引起男性不育的主要因素之一。導致男性精子畸形的病因復雜，隨著社會壓力的增大、環(huán)境污染的嚴重及不良生活習慣的影響，該類患者數(shù)量還在逐年增加，其中染色體的異常和損傷及精核蛋白的表達異常被認為是導致精子畸形的主要原因之一[19-21]，且往往伴隨少精癥和弱精癥[22]。

我們的研究也顯示了這一結(jié)果，即畸形精子癥組除了精子形態(tài)正常率顯著低于對照組外，其常規(guī)精液質(zhì)量指標如精子密度、精子活率、前向運動精子數(shù)等也顯著降低,因此本研究中畸形精子癥組的ICSI比例顯著高于其他組，可能與其伴隨的其他精液質(zhì)量指標的下降有關(guān)，此時，其IVF的受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率都有顯著的下降，臨床妊娠率也有下降的趨勢，但差異不顯著。這就提示，男性的重度畸形精子癥并伴有活力異常時，可能是影響胚胎質(zhì)量的因素之一。但是，也要看到，在輔助助孕人群中，除了極少數(shù)嚴重的少、弱畸形精子癥外，大部分的畸形精子癥患者只是單純的精子畸形(精子密度和前向運動精子數(shù)量均正常，而其它精液質(zhì)量指標是正常的)，重度畸形精子癥患者雖有優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量的下降，但差異不顯著，并不影響其妊娠結(jié)局，流產(chǎn)率也未見增加，與蘇占營[23]和Stimpfel M 等[16]研究者的結(jié)論一致。

綜上所述，精子畸形對IVF-ET治療的結(jié)局影響不大，單純畸形精子癥患者常規(guī)IVF的臨床妊娠結(jié)局與對照組比較無顯著性差異。重度畸形精子癥患者伴隨其它精液質(zhì)量指標下降時，可以選擇ICSI助孕治療以避免受精失敗，也可獲得較好的臨床治療結(jié)局，為男性畸形精子癥患者行IVF-ET治療提供了參考，減少了畸形精子癥患者行IVF-ET治療的后顧之憂，但對其出生的子代仍需大樣本的隨訪觀察。