張燕松 花琳琳 郝 瀟 林粵婷 薛孟周△

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003 2）鄭州大學(xué)腦出血疾病先進(jìn)醫(yī)學(xué)研究中心 河南省腦出血腦損傷國(guó)際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州450000

腦出血是一種臨床較為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，具有較高的致殘率，對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。腦出血分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，多發(fā)于老年人，但近年來(lái)呈現(xiàn)逐步年輕化的趨勢(shì)［1］。原發(fā)性腦出血一般由高血壓及淀粉樣變性導(dǎo)致，發(fā)病率較低，繼發(fā)性腦出血發(fā)病率較高。無(wú)論何種原因?qū)е碌哪X出血，都可以誘導(dǎo)腦出血量增多和血腫擴(kuò)大并導(dǎo)致原發(fā)性腦損傷，以及因繼發(fā)性血腫的病理生理改變導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷［2-3］。炎癥是腦出血后重要的宿主防御反應(yīng)。腦出血發(fā)生時(shí)，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞［4］以及血漿蛋白，如凝血酶在內(nèi)的血液成分立即進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。腦實(shí)質(zhì)中炎癥反應(yīng)在血液成分進(jìn)入后立即開(kāi)始，其特征是炎癥細(xì)胞的聚集和激活。雖然近年來(lái)腦出血在影像學(xué)方面研究已經(jīng)取得重要進(jìn)展，但因其價(jià)格昂貴，檢查診斷相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)，以及對(duì)于急重癥患者的不安全性，限制了其應(yīng)用。如果有指標(biāo)能在早期被快速測(cè)量用于診斷，將有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行有效的干預(yù)，從而提高腦出血的臨床預(yù)后結(jié)局。

分子生物標(biāo)志物已使許多疾病的診斷和治療發(fā)生了革命性的變化。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種系統(tǒng)發(fā)育高度保守的蛋白質(zhì)，主要由肝臟對(duì)促炎細(xì)胞因子的反應(yīng)生成，已被證明是一種急性期反應(yīng)物［5］。在適當(dāng)?shù)拇碳は?，其血液濃度可增加? 000 倍或更高。SAA 與血漿高密度脂蛋白結(jié)合，在患者發(fā)生炎癥、感染、腦出血等病癥時(shí)，其血液濃度可明顯增高，其水平能夠直觀反映出不同病理情況［6-7］。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶，是存在于神經(jīng)元的一種標(biāo)志酶，隨著腦損傷患者病情的加重，NSE 水平也會(huì)隨著上升［8］。本研究通過(guò)ROC 曲線對(duì)SAA 聯(lián)合NSE 檢測(cè)診斷腦出血的價(jià)值進(jìn)行分析，旨在探究更為有效、快捷的腦出血診斷方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-03—2020-03 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院80 例首次腦出血住院患者為研究對(duì)象，其中男45 例，女35 例；年齡50～75（62.50±7.50）歲。根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］將病例組患者分為輕度腦出血組（n=40）和重度腦出血組（n=40）。選取同期40例健康體檢志愿者為對(duì)照組，其中男25例，女15例；年齡51～76（63.50±12.50）歲。健康對(duì)照組與病例組性別、年齡對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組病例均經(jīng)頭顱CT或（和）MRI確診為腦出血，且符合腦出血診療指南；（2）腦出血患者在發(fā)病后立即入院時(shí)間＜48 h；（3）采血之前均未使用過(guò)其他治療藥物及手段；（4）患者或家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容及目的知情，且自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎、心、肺等臟器疾病患者；（2）合并惡性腫瘤、血液病、糖尿病、顱內(nèi)感染等疾病者；（3）伴精神類疾病，無(wú)法配合治療者；（4）近期進(jìn)行過(guò)移植手術(shù)的患者。

1.3 方法 病例組患者入院后即刻抽取肘正中靜脈血5 mL，待血液凝固后，在室溫下以3 000 r/min離心5 min，取上清液。采用SAA（上海奧普生物醫(yī)藥有限公司S20132401580）和NSE（上?？迫A生物工程股份有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字S20020003）試劑盒對(duì)血清進(jìn)行檢測(cè)，并每1～2 d 再進(jìn)行一次檢測(cè)，直到出現(xiàn)峰值并記錄。健康對(duì)照組于體檢當(dāng)日抽取5 mL靜脈血，血清分離及檢測(cè)同病例組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察病例組和健康對(duì)照組血清中SAA 及NSE 的表達(dá)情況，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間血清SAA、NSE水平比較 重度組血清中SAA、NSE水平均高于輕度組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組間血清SAA、NSE水平比較 （mg/mL，±s）Table 1 Comparison of differences in serum SAA，NSE between the groups （mg/mL，±s）

表1 各組間血清SAA、NSE水平比較 （mg/mL，±s）Table 1 Comparison of differences in serum SAA，NSE between the groups （mg/mL，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與輕度組比較，#P＜0.05

組別輕度組重度組對(duì)照組NSE 4.61±1.81 12.19±2.62*#4.10±1.51 n 40 40 40 SAA 13.85±7.55 180.55±55.68*#8.55±5.85

2.2 SAA聯(lián)合NSE檢測(cè)腦出血患者的ROC曲線分析 采用ROC曲線對(duì)SAA聯(lián)合NSE檢測(cè)腦出血患者的診斷情況進(jìn)行分析，SAA 檢測(cè)腦出血曲線下面積為0.778，NSE 檢測(cè)的曲線下面積為0.722，SAA 聯(lián)合NSE 進(jìn)行檢測(cè)的曲線下面積為0.918，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度均更高。見(jiàn)圖1、表2。

3 討論

卒中是全球第三大死亡原因和最常見(jiàn)的永久性殘疾原因，雖腦出血占卒中患者的15%～20%，但病死率高達(dá)50%［9］。腦出血的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯增加，但近年來(lái)隨著人們生活結(jié)構(gòu)的改變，腦出血發(fā)病逐步呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，其病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差，給患者、護(hù)理人員、家庭成員和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)［10］，引起廣泛關(guān)注。因腦出血形成病因較為復(fù)雜，準(zhǔn)確診斷對(duì)腦出血患者的預(yù)后有極為重要的意義［11］。腦出血發(fā)生后，繼發(fā)性損傷會(huì)產(chǎn)生分子和細(xì)胞變化，從而導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激［12］和細(xì)胞凋亡，隨后導(dǎo)致腦水腫［13-14］、顱內(nèi)高壓和神經(jīng)功能缺損［15］。神經(jīng)炎癥是腦出血的一個(gè)顯著特征［16］，特別是從循環(huán)中滲透的促炎性中樞神經(jīng)系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞和單核細(xì)胞衍生的巨噬細(xì)胞過(guò)度表達(dá)產(chǎn)生損傷增強(qiáng)因子，包括炎性細(xì)胞因子［17］、基質(zhì)金屬蛋白酶和活性氧，而具有潛在的修復(fù)和抗炎作用的調(diào)節(jié)性小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞在腦出血后的早期階段被抑制。

表2 SAA聯(lián)合NSE檢測(cè)腦出血患者的ROC曲線分析Table 2 The predictive value of serum SAA and NSE on the prognosis of intracerebral hemorrhage patients

圖1 SAA聯(lián)合NSE檢測(cè)腦出血患者的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the prognostic value of serum SAA and NSE in patients with intracerebral hemorrhage

SAA是一種與高密度脂蛋白顆粒相關(guān)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，可與高密度脂蛋白結(jié)合形成復(fù)合物［18］。SAA能聚合中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)，從而作為炎癥前體和免疫刺激因子。SAAs已被證明可以刺激許多不同類型的細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，甚至小膠質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)白介素-1β和其他炎癥信號(hào)。SAA還可促進(jìn)炎癥因子，如IL-1、IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-1和纖溶酶原激活物抑制劑-1在內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)［17］，具有降低斑塊穩(wěn)定性的能力。研究表明，在腫瘤、感染、急性移植排斥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化［19］、卒中和腦缺血［20］等情況的刺激下，SAA表達(dá)水平明顯升高，可以對(duì)病癥進(jìn)行有效的早期診斷。在對(duì)缺血性腦卒中后抑郁患者進(jìn)行SAA 檢測(cè)的結(jié)果表明，SAA 作為一種生物學(xué)標(biāo)記物，對(duì)檢測(cè)缺血性腦卒中后抑郁患者的早期診斷有重要意義［21］。SHRIDAS 等［19］指出，在炎癥或急性期反應(yīng)期間，SAA被用來(lái)交換高密度脂蛋白上的ApoA-1，成為高密度脂蛋白顆粒上的主要載脂蛋白。將高密度脂蛋白的正?？寡仔再|(zhì)轉(zhuǎn)化為促炎實(shí)體，似乎在高密度脂蛋白的發(fā)病機(jī)制中起作用，可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病和可能的淀粉樣變性。研究發(fā)現(xiàn)［22］腦缺血時(shí)SAA可以介導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞炎癥體激活，推測(cè)腦損傷后很可能導(dǎo)致炎癥介質(zhì)IL-1β、IL-6、TNF-α等從腦中釋放，導(dǎo)致SAA 的激活，產(chǎn)生SAA-高密度脂蛋白，并可以流回大腦。隨著血腦屏障的破壞，SAA可能與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)相互作用，導(dǎo)致進(jìn)一步的炎癥體激活和細(xì)胞死亡。這些過(guò)程是如何工作尚不清楚，還需要進(jìn)一步研究確定。

NSE又稱γ烯醇化酶或烯醇化酶-2（Eno2），是一種多功能蛋白質(zhì)，主要表達(dá)于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶，也是神經(jīng)元的一種標(biāo)志酶［23］。除在細(xì)胞質(zhì)中有良好的糖酵解功能外，細(xì)胞定位和NSE差異表達(dá)的變化也與幾種病理，如感染、炎癥、自身免疫性疾病和癌癥等有關(guān)［24］。研究表明，NSE是肺癌［25-26］和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的可靠生物標(biāo)志物，并在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤等顯示出潛力［27-28］。此外，發(fā)作性偏頭痛［29］、癲癇［30］及中樞性眩暈［31］患者血清NSE水平明顯升高，可作為輔助篩查工具。LU等［32］研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)腦脊液和血清NSE 對(duì)評(píng)估重癥顱腦損傷病情、預(yù)測(cè)預(yù)后具有臨床意義。SLAVOACA等［33］研究發(fā)現(xiàn)，NSE也是院外心肺驟?；颊呓邮軄喌蜏刂委煹念A(yù)后指標(biāo)。腦出血時(shí)腦神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)變性壞死，血腦屏障通透性隨之增加，NSE經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放后進(jìn)入血液以及腦脊液中，因此血液及腦脊液中NSE水平隨之升高，腦神經(jīng)功能損壞越嚴(yán)重，NSE釋放越多。因此，可根據(jù)NSE水平的變化對(duì)腦出血患者的病情進(jìn)行早期診斷。

局部炎癥是腦出血后反應(yīng)的一部分，這種局部炎癥反應(yīng)通過(guò)釋放促炎細(xì)胞因子迅速擴(kuò)展到外周循環(huán)，促炎細(xì)胞因子通過(guò)激活充當(dāng)急性期反應(yīng)物的外周蛋白（如SAA）啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)。本研究顯示，重癥組血清中SAA、NSE 水平均高于輕癥組和對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，隨著SAA、NSE水平的升高，患者的病情也更嚴(yán)重；對(duì)SAA、NSE 以及SAA 聯(lián)合NSE 檢測(cè)進(jìn)行分析可見(jiàn)，SAA聯(lián)合NSE檢測(cè)的靈敏度和特異度更高，SAA和NSE水平越高，提示患者的病情越嚴(yán)重。