李萬里 曹金娟 王煥煥 孟聰聰 于榮煥

開封市中心醫(yī)院，河南 開封475000

臨床上腦出血主要是指腦實(shí)質(zhì)在非外傷情況血管破裂引起的出血，占所有腦血管疾病的30%～40%，其中高血壓腦出血是最常見病因，此外血管畸形、血管瘤亦可引起腦出血，可導(dǎo)致患者不同程度的神經(jīng)功能缺損［1-2］，給患者、家庭及社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，且由于環(huán)境、社會、飲食等因素的影響，腦出血的發(fā)生率仍呈逐年上升趨勢。研究證實(shí)［2-3］，腦出血不僅可以引起肢體活動不利、感覺異常、言語障礙等癥狀，也是血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）發(fā)生的主要疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，腦出血患者中約1/3存在VCI，其中4.0%為血管性癡呆（vascular dementia，VD），1 a 后10.0%的無VCI 患者進(jìn)展為VCI，11.0%的VCI 患者進(jìn)展為VD。VCI 是一組與腦血管疾病顯著相關(guān)的認(rèn)知障礙綜合征，臨床早期可以表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力等高級功能下降以及個性改變等，不影響患者的日常生活能力，但隨著疾病的進(jìn)行性發(fā)展會逐漸發(fā)展為反應(yīng)遲鈍、語言表達(dá)異常的癡呆癥狀，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［5-6］。隨著我國社會人口構(gòu)成的老齡化，VCI在認(rèn)知類疾病中的比例逐年升高，僅次于阿爾茨海默病［7-8］。目前VCI的治療包括藥物治療和非藥物治療，但均為非特效治療方案，因此臨床仍以預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生作為預(yù)防VCI 的主要方案［9］。目前關(guān)于VCI 的發(fā)生具體機(jī)制尚不明確，炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了VCI 的發(fā)生、發(fā)展過程［10-11］。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是一種可以誘導(dǎo)神經(jīng)存活并影響其功能的蛋白質(zhì)，可以分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨和軟骨組織等廣泛區(qū)域內(nèi)，但主要是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達(dá)，其中海馬和皮質(zhì)的含量最高［12-13］。研究發(fā)現(xiàn)［14-15］，BDNF 通過與酪氨酸激酶B（TrkB）相互結(jié)合后可引起TrkB 自身磷酸化作用增強(qiáng)，并通過Ras-MAPK通路激活CAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白，進(jìn)而增加BDNF 基因及抗凋亡蛋白基因BCL-2 的表達(dá)，最終促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生存，增加突觸可塑性及神經(jīng)發(fā)生。有研究證實(shí)［16-17］BDNF 參與了高血壓腦出血的發(fā)生，但與腦出血后VCI的發(fā)生及是否可以對VCI的發(fā)生有預(yù)測價值尚不明確，本研究探討B(tài)DNF對腦出血患者癡呆的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018-05—2019-06 開封市中心醫(yī)院收治的180例腦出血患者為研究對象，男107例，女73 例，年齡18～77（60.47±4.87）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；急性起病，臨床表現(xiàn)為不同程度神經(jīng)功能缺損，如言語不利、意識障礙；頭顱CT確診為腦出血；符合《中國腦出血診治指南（2019）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［18］；預(yù)期生存期＞1 a。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確其他原因引起的認(rèn)知功能障礙；隨訪期間出現(xiàn)其他不能繼續(xù)完成本研究的其他不良事件；精神異常者；惡性腫瘤患者；肝、腎功能不全者；結(jié)締組織病患者。

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者于入院后第2天及出院后6 個月采用簡易智能篩查量表（MMSE）評估認(rèn)知功能；出院后6個月根據(jù)《2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》將患者分為VCI患者60例，其中VD組22例，非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）組38例；對照組（不符合認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)）120例。

記錄性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、病因、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）、出血部位（腦葉、基底節(jié)、小腦、腦干等）、出血量（大量：腦干＞10 mL，小腦＞20 mL，腦葉及基底節(jié)區(qū)＞60 mL；中量：腦干5～10 mL，小腦10～20 mL，腦葉及基底節(jié)區(qū)30～60 mL；少量：腦干＜5 mL，小腦＜10 mL，腦葉及基底節(jié)區(qū)＜30 mL）等，同時記錄相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

于納入研究后第2 天及出院后6 個月清晨抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測BDNF水平（試劑購自北京康斯?fàn)柼┥锟萍加邢薰荆?。采用ROC曲線分析不同因素對VCI的預(yù)測價值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件包處理。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析危險因素。多組間比較采用方差分析檢驗(yàn)總體間差異性，當(dāng)P＜0.05 再以SNK-q 檢驗(yàn)行兩兩比較。等級資料比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 線性相關(guān)性分析。采用ROC 曲線分析預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 VCI組年齡、NIHSS評分、出血量、出血部位、Hcy及BDNF水平與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 多因素Logistic 回歸模型分析 高齡、NIHSS評分高、大量出血、腦葉出血、Hcy 水平升高及BDNF 水平降低是腦出血患者發(fā)生VCI 的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者基本資料比較［n（%）］Table 1 Comparison of basic data of patients in two groups［n（%）］

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory indexes of patients between the two groups（±s）

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory indexes of patients between the two groups（±s）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；BDNF：神經(jīng)營養(yǎng)因子

P值0.038 0.035 0.000 0.365 0.465 0.333 0.655 0.043 0.003指標(biāo)年齡/歲NIHSS評分（分）出血量（mL）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Hcy（mmol/L）BDNF（mg/L）VCI組（n=60）65.65±5.78 16.27±3.54 48.65±10.74 1.82±0.31 5.13±0.32 0.89±0.17 3.89±1.04 19.54±3.74 1.63±0.54對照組（n=120）56.65±4.45 11.76±2.43 29.87±11.98 1.79±0.57 5.14±0.66 0.91±0.15 3.13±1.13 15.72±2.33 3.54±0.94 t值2.324 2.452 3.454 0.454 0.312 0.490 0.145 2.177 2.995

表3 多因素Logistic回歸模型Table 3 Multivariate Logistic regression model

2.3 認(rèn)知障礙程度與BDNF的相關(guān)性 出院后6個月VCIND 組與對照組MMSE 評分、BDNF 水平均高于入院時（P＜0.05）；出院后6個月VD組BDNF水平高于入院時（P＜0.05），MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院時3 組MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月3組MMSE評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較，VD組與VCIND組MMSE評分低于對照組（P＜0.05），VD組MMSE評分低于VCIND組（P＜0.05）；入院時及出院后6 個月3 組BDNF 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較，入院后及出院后6 個月VD 組與VCIND組BDNF水平均低于對照組（P＜0.05），VD組BDNF 水平低于VCIND 組（P＜0.05）。見表4。Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，出院后6 個月BDNF 水平與MMSE評分呈正相關(guān)。見圖1。

表4 2組患者認(rèn)知障礙程度與BDNF水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the degree of cognitive impairment and BDNF level （±s）

注：P1為3組患者方差分析檢驗(yàn)；P2為VD組與VCIND組比較；P3為VD組與對照組比較；P4為VCIND組與對照組比較

組別VD組VCIND組對照組P1值P2值P3值P4值n BDNF水平（mg/L）22 38 120 MMSE 評分（分）入院后22.54±3.72 22.67±3.46 22.65±3.65＞0.05 t值0.635 2.356 3.652 P值0.326 0.036 0.000 t值2.165 2.987 3.265出院后6個月23.17±3.16 25.33±2.76 28.33±3.31＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05入院后1.23±0.48 1.89±0.69 3.54±0.94＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05出院后6個月1.67±0.98 2.66±1.06 3.98±1.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 P值0.045 0.000 0.000---

圖1 BDNF水平與MMSE 評分相關(guān)性Figure 1 Correlation between BDNF level and MMSE score

2.4 入院后不同指標(biāo)對腦出血后發(fā)生VCI 的預(yù)測價 值 BDNF 預(yù) 測VD 及 預(yù) 測VCIND 的AUC 面 積 分別為0.749、0.704，均＞0.7，靈敏度分別為84.2%、85.9%，特異度分別為80.9%、80.6% 。見表5、圖2～3。

3 討論

臨床上VCI是反復(fù)多次或大面積的腦血管疾病造成腦組織損傷引起的［19］，其中腦出血作為常見的腦血管疾病，是引起VCI 的主要因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，VCI 組年齡、NIHSS 評分、出血量、出血部位、Hcy 及BDNF 水平與VIC 的發(fā)生相關(guān)；多因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、NIHSS評分高、大量出血、腦葉出血、Hcy水平升高及BDNF 水平降低是腦出血患者發(fā)生VCI 的危險因素。分析原因?yàn)楦啐g患者由于本身腦功能生理性降低，當(dāng)腦出血作為較大的腦部損傷發(fā)生后，進(jìn)一步加速腦功能的降低，更容易出現(xiàn)高級功能減退［20］。臨床上MMSE量表主要評價記憶力、理解力、定向力、計(jì)算力及語言能力，而上述功能的主要腦部分區(qū)多在腦葉部位［21-22］，因此腦葉損傷患者出現(xiàn)VCI的風(fēng)險相對較大。一般而言，出血量大者NIHSS 評分相對較高，提示腦組織損傷越嚴(yán)重，高級功能的損傷及VCI 的發(fā)生風(fēng)險亦較大［23］。目前關(guān)于VCI 的發(fā)生機(jī)制，研究認(rèn)為炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)在VCI的發(fā)生過程中起重要作用［24-25］。Hcy是一種氨基酸，是半胱氨酸與蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，本身并不參加蛋白質(zhì)的合成，但可以通過氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷血管內(nèi)膜，引起腦出血，進(jìn)而參與VCI的發(fā)生［26］。研究發(fā)現(xiàn)［27］，出血性腦卒中患者VCI與血清Hcy呈顯著正相關(guān)；隨著VCI 程度加重，血清Hcy 含量隨之升高。BDNF屬于生長因子一類，可以通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)使特定的細(xì)胞存活，并進(jìn)一步分化或生長，最終成為神經(jīng)元。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦損傷后的小鼠移植轉(zhuǎn)染BDNF的成纖維細(xì)胞可以有效減少海馬神經(jīng)元死亡［28］。此外，BDNF 可以促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而參與突觸傳遞及可塑性過程，通過突觸長時程增強(qiáng)（LTP）效應(yīng)參與學(xué)習(xí)記憶過程［29］。

表5 入院后不同指標(biāo)對腦出血后發(fā)生VCI的預(yù)測價值Table 5 Prediction values of different indicators for VCI after cerebral hemorrhage after admission

圖2 不同指標(biāo)對腦出血后發(fā)生VD的預(yù)測價值Figure 2 Prediction values of different indicators for VD after cerebral hemorrhage

圖3 不同指標(biāo)對腦出血后發(fā)生VCIND的預(yù)測價值Figure 3 Prediction values of different indicators for VCIND after cerebral hemorrhage

VCI包括從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的整個過程，其中VD 是明確的腦血管病變且達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，而VCIND 為有認(rèn)知功能降低但尚未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)［30］。本研究發(fā)現(xiàn)VD 組MMSE 評分低于VCIND 組與對照組，VCIND組MMSE評分低于對照組；VD組BDNF水平低于VCIND 組與對照組，VCIND 組低于對照組。進(jìn)一步Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，出院后6 個月BDNF水平與MMSE評分呈正相關(guān)，可見BDNF與認(rèn)知障礙的發(fā)生及程度均顯著相關(guān)，隨著BDNF 水平降低，認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)［31］，腦出血后認(rèn)知功能障礙組患者血清BDNF 水平顯著低于無認(rèn)知功能障礙患者（P＜0.01）。輕度損傷組、中度損傷組和重度損傷組患者血清BDNF水平存在顯著性差異（P＜0.01）。BDNF 與MMSE 評分呈正相關(guān)（P＜0.05），支持本研究結(jié)果。目前認(rèn)為BDNF 可能通過以下機(jī)制參與腦出血后認(rèn)知障礙：（1）通過與受體TrkB結(jié)合易化LTP效應(yīng)，不僅促進(jìn)海馬功能的恢復(fù)，且可以促進(jìn)突觸可塑性，使樹突生長［32-33］；（2）通過穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制興奮性氨基酸的毒性凋亡作用［34］；（3）增加腦組織乙酰膽堿濃度，促進(jìn)膽堿能信號通路的恢復(fù)，縮短高級功能障礙持續(xù)時間［35］。

研究認(rèn)為［36-37］，VCIND 是介于正常和癡呆之間的認(rèn)知障礙，病情相對較輕，更重要的是其認(rèn)知障礙可逆。因此，如果早期診斷，及時給予干預(yù)有重要臨床意義。但目前VCIND 的診斷以神經(jīng)心理量表為主，同時輔以影像學(xué)檢查，容易受到主客觀因素影響，且預(yù)測價值較低［38-39］。目前臨床預(yù)測研究中ROC曲線是最常用方法，其可以選擇最佳閾值，同時了解不同指標(biāo)的靈敏度及特異度［40-41］。一般而言AUC面積是首要參考指標(biāo)，其中AUC＞0.7提示有一定的預(yù)測［42-43］。本研究分析不同指標(biāo)對腦出血后VCI 發(fā)生的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，BDNF 對VD 和VCIND 均有一定的預(yù)測價值。但由于本研究存在樣本量不足的局限，雖然可以為臨床研究提供一定參考價值，但仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，由于臨床實(shí)際中NIHSS 評分、出血量與腦出血部位之間不一定匹配，存在不同腦出血部位、不同出血量但有相同NIHSS 評分的情況，因此在以后的研究中需進(jìn)一步根據(jù)腦出血部位進(jìn)行分組后再進(jìn)行深入研究。因此，BDNF 與腦出血后VCI 的發(fā)生相關(guān)，隨著血清BDNF水平降低，VCI 嚴(yán)重程度隨之增加，且入院后BDNF可以預(yù)測VCI 發(fā)生，特別是VD 發(fā)生的標(biāo)記物之一，臨床上針對BDNF低的患者需引起重視。