壽鑫甜　王禹萌　鐘森杰　楊夢　段夢遙　胡志希

〔摘要〕 目的 研制慢性心力衰竭不同病理因素中西醫(yī)結(jié)合診斷量表，為慢性心力衰竭臨床診斷提供指導(dǎo)。方法 檢索慢性心力衰竭相關(guān)文獻，挖掘相關(guān)癥狀、體征、理化指標(biāo)，獲得反映本病證候主要中西醫(yī)學(xué)診斷的指標(biāo)集合，形成診斷條目池。并通過主成分分析結(jié)合Apriori算法關(guān)聯(lián)分析篩選，制定專家問卷調(diào)查表。通過德爾菲法開展兩輪專家問卷調(diào)查，得出重要診斷條目，并確立條目賦分及診斷總積分，初步擬定慢性心力衰竭不同病理因素中西醫(yī)結(jié)合診斷量表草案。結(jié)果 擬定了慢性心力衰竭氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、痰濁、水飲病理因素診斷量表草案，其宏觀診斷指標(biāo)分別為乏力、氣短、心悸等;心悸、畏寒肢冷、氣喘等;舌紅、口渴、口燥咽干等;舌質(zhì)有瘀點瘀斑、面唇發(fā)紺、面色晦暗等;咳吐稀白痰、苔膩、苔厚等;四肢浮腫、氣喘、小便短少等。其理化診斷指標(biāo)分別為左室射血分數(shù)（LVEF）下降、BNP升高等;LVEF下降、BNP升高等;心輸出量（CO）異常;X線心影大，肺瘀血水腫、LVEF下降;X線心影大，肺瘀血水腫、肺活量較其自身最大值降低1/3;腦鈉肽（BNP）升高。結(jié)論 本量表可為慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷提供指導(dǎo)，并為治療用藥提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭;病理因素;中西醫(yī)結(jié)合;診斷指標(biāo);德爾菲法;診斷量表

〔中圖分類號〕R256.2;R241? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.002

〔Abstract〕 Objective To research and product a diagnostic scale of integrated traditional Chinese medicine （TCM） and western medicine for different pathological factors of chronic heart failure， and provide guidance for the clinical diagnosis of chronic heart failure. Methods Literatures on chronic heart failure were searched， and related symptoms， signs， physical and chemical indicators were collected， a collection of indicators that reflect the main Chinese and western medical diagnosis of the disease syndrome was obtained， and? a pool of literature entries was formed. An expert questionnaire was formulated through the principal component analysis combined with the Apriori algorithm correlation analysis screening. Two rounds of expert questionnaire survey were conducted by Delphi method to obtain the important diagnostic items， and to establish the score of items and the total score of diagnosis， so as to preliminary draft a diagnostic scale for integrated TCM and western medicine for different pathological factors of chronic heart failure. Results The draft of the diagnostic scale for pathological factors of qi deficiency， yang deficiency， yin deficiency， blood stasis， phlegm turbidity and fluid retention of chronic heart failure was formulated. Their macro factors are fatigue， shortness of breath， palpitations， etc; palpitations， chills and cold limbs， asthma， etc; red tongue， thirst， dry mouth and throat， etc; the tongue with petechia， cyanosis of face and lip， dull complexion， etc; vomiting thin white sputum， greasy fur， thick fur， etc; edema of extremities， gasp， shortness of urine， etc. Their physicochemical indicators are decreased left ventricular ejection fraction （LVEF）， increased brain natriuretic peptide （BNP）， etc; decreased LVEF， increased BNP， etc; abnormal cardiac output （CO）; large X-ray heart shadow with pulmonary congestion and edema， decreased LVEF; large X-ray heart shadow with pulmonary congestion and edema， lung capacity reduced by 1/3 of its maximum value; increased BNP. Conclusion This diagnostic scale of integrated TCM and western medicine for different pathological factors of chronic heart failure can provide guidances for the integrated TCM and western medicine clinical diagnosis of chronic heart failure， and provide a reference for treatment and medication.

〔Keywords〕 chronic heart failure; pathological factors; integrated traditional Chinese and western medicine; diagnostic index; Delphi method; diagnostic scale

慢性心力衰竭指由各種初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[2]。本研究以“病證結(jié)合”診斷模式，總結(jié)歸納出中西醫(yī)結(jié)合診斷規(guī)律，提出具體的標(biāo)準。并且引入了“病理因素”診斷概念，根據(jù)朱文鋒教授提出的“病理因素也是對證型的一種劃分”的觀點，當(dāng)所有證候存在相應(yīng)的病性證素，并滿足于某個病理因素特點，即可確診為該病理因素，以此簡化其研究過程。證型是由可自由組合的證素相互組合而構(gòu)成[3]，故以多病理因素組合的形式可完成對本病的完整辨證。本研究經(jīng)文獻研究、兩輪德爾菲法專家問卷，最終篩選得出診斷量表（草案），為慢性心力衰竭臨床診斷和治療用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1? 文獻來源

計算機檢索1998年至2018年中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，4個數(shù)據(jù)庫所收錄的有關(guān)慢性心力衰竭的全部文獻。

1.2? 納入標(biāo)準

有明確中西醫(yī)癥狀、體征和證候的文獻，或有中西醫(yī)診斷的臨床特征、癥狀、證候的文獻;有明確的中醫(yī)或西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準的文獻。

1.3? 排除標(biāo)準

重復(fù)發(fā)表的論文或因檢索重復(fù)的文獻或重復(fù)引用的文獻內(nèi)容;實驗研究、個案報道、綜述等予以排除。

1.4? 文獻檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，以主題檢索關(guān)鍵詞如下：慢性心力衰竭、心衰、水腫、喘證、心水、心脹、心咳，并以運算符OR連接運算。再在結(jié)果中以主題檢索中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，以運算符OR連接運算。如在中國知網(wǎng)專業(yè)檢索：SU=‘慢性心力衰竭OR SU=‘心衰OR SU=‘水腫OR SU=‘喘證OR SU=‘心水OR SU=‘心脹OR SU=‘心咳，再在結(jié)果中檢索：SU=‘中醫(yī)OR SU=‘中西醫(yī)結(jié)合。

1.5? 文獻評價、提取與處理

先后進行文獻去重、根據(jù)納入及排除標(biāo)準初篩、閱讀全文再次篩選以及手工查閱，應(yīng)用NoteExpress 2文獻管理軟件采集文獻，建立Excel資料提取表，提取文獻題目、證候相關(guān)因素、癥狀、體征、主要理化檢查結(jié)果，并參照GB/T 16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》《中醫(yī)診斷學(xué)》（第九版）進行規(guī)范化處理。采集的資料先通過主成分分析降維處理，再結(jié)合Apriori算法關(guān)聯(lián)分析。

1.6? 德爾菲法專家問卷

1.6.1? 遴選專家條件? 根據(jù)研究目的，所選專家要符合：具有高級技術(shù)職稱;在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域具有一定的學(xué)術(shù)影響力和代表性;曾從事過慢性心力衰竭相關(guān)研究并有論文發(fā)表。

1.6.2? 問卷制定及內(nèi)容? 以文獻研究為基礎(chǔ)，確定慢性心力衰竭病理因素的綜合診斷指標(biāo)群，制定專家咨詢問卷。采用李克特量表[4]的五尺度評分法設(shè)計問題，分為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，相應(yīng)賦值4、3、2、1、0分。并設(shè)置“其他證候” “補充指標(biāo)”、專家對本研究的建議等問題。

1.6.3? 統(tǒng)計分析? 專家調(diào)査問卷用WPS 2019軟件錄入，專家意見集中程度用算術(shù)均數(shù)表示;專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。保留其中滿分率≥25%，均數(shù)≥2.5，變異系數(shù)≤30%的重要條目。

1.7? 診斷量表擬定

通過文獻研究、專家問卷調(diào)查，經(jīng)課題組討論后，擬定診斷量表（草案）。根據(jù)專家意見集中程度，以變異系數(shù)排序設(shè)計主要指標(biāo)及次要指標(biāo)，并根據(jù)得分均數(shù)做微調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1? 文獻研究

2.1.1? 文獻檢索結(jié)果? 將檢索文獻導(dǎo)入NoteExpress 2文獻管理軟件，初檢可能文獻6 000篇，根據(jù)排除標(biāo)準，排除重復(fù)文獻18篇，實驗研究35篇、個人報道228篇、綜述276篇，通過閱讀題目、摘要排除3 916篇。二次篩選排除不符合文獻1 366篇，共排除5 839篇，最終納入161篇。

2.1.2? 文獻統(tǒng)計分析結(jié)果? 根據(jù)中醫(yī)學(xué)專家建議最小支持度為20%、最小置信度為30%，刪除小于最小支持度和最小置信度閾值的記錄。但因文獻數(shù)偏少，根據(jù)實際關(guān)聯(lián)情況，陰虛因素調(diào)整為支持度>10%、置信度>10%，痰濁因素調(diào)整為支持度>3%、置信度>3%，水飲因素調(diào)整為支持度>15%、置信度>20%，得出6個主要病理因素及指標(biāo)關(guān)聯(lián)結(jié)果。各條目根據(jù)主成分綜合得分由高到低排序：

（1）氣虛因素宏觀指標(biāo)：心悸、乏力、氣短、自汗、頭暈、神疲、胸悶、面唇發(fā)紺、盜汗、面顴暗紅、口渴、胸痛、心功能Ⅱ～Ⅲ級、面色晦暗、頸靜脈怒張、典型呼吸困難、基礎(chǔ)心血管疾病、肝脾腫大/脅下痞塊、下肢水腫、心功能Ⅲ～Ⅳ級、心臟擴大、胸腹腔積液;舌象：舌質(zhì)有瘀點瘀斑、少苔、舌紅、舌紫暗;脈象：細、代、結(jié)、無力、澀、虛數(shù)、弱。理化指標(biāo)：LVEF下降、6分鐘步行距離減少、左室舒張末徑異常、BNP升高、心動過速（>120次/min）、心輸出量（cardiac output，CO）異常、舒張早晚期二尖瓣血流流速比（E/A-1）、每搏量（stroke volume， SV）異常、左室收縮末徑異常。

（2）陽虛因素宏觀指標(biāo)：心悸、畏寒肢冷、四肢浮腫、小便短少、氣喘、氣短、腹脹、面唇發(fā)紺、面目浮腫、便溏、不能平臥、汗出、面色蒼白、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、面色青紫、心臟擴大、基礎(chǔ)心血管疾病;舌象：胖大、有齒痕、苔白滑、暗紅;脈象：沉、代、結(jié)、遲。理化指標(biāo)：左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）下降、N端腦鈉肽前體 （N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-pro BNP）升高、血漿腦鈉肽 （brain natriuretic peptide， BNP）升高、左室舒張末徑異常、SV異常、心動過速（>120次/min）。

（3）陰虛因素宏觀指標(biāo)：自汗、盜汗、面顴暗紅、口渴、煩躁、汗出、口燥咽干;舌象：少苔、紅;脈象：虛數(shù)、無力。理化指標(biāo)： SV異常、CO異常、短軸收縮率（FS）異常。

（4）血瘀因素宏觀指標(biāo)：面唇發(fā)紺、面色晦暗、胸悶、頸靜脈怒張、神疲、心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、脅痛、心臟擴大、肝頸靜脈反流征陽性、夜間咳嗽;舌象：質(zhì)有瘀點瘀斑、質(zhì)淡、暗/黯;脈象：澀。理化指標(biāo)：6分鐘步行距離減少、心動過速（>120次/min）、LVEF≤50%、肺活量較其自身最大值降低1/3、X線心影大，肺瘀血水腫。

（5）痰濁因素宏觀指標(biāo)：氣促、不能平臥、咯吐泡沫痰、頭暈、發(fā)熱、咳吐稀白痰、惡心、面色暗或濁暗或晦滯;舌象：苔白膩、苔黃膩、苔膩、苔厚;脈象：滑、虛數(shù)。理化指標(biāo)：左室收縮末徑異常、短軸收縮率（FS）異常、肺活量較其自身最大值降低1/3、頸靜脈壓增高大于16 cm H2O、X線心影大，肺瘀血水腫。

（6）水飲因素宏觀指標(biāo)：四肢浮腫、氣喘、畏寒肢冷、小便短少、面目浮腫、胸悶、咯吐泡沫痰、不能平臥、胸水、胸腹腔積液、納呆、咳吐稀白痰、基礎(chǔ)心血管疾病;舌象：苔白滑、暗紅、苔白膩;脈象：細、促、滑。理化指標(biāo)：BNP升高、心動過速（>120次/min）。

2.2? 德爾菲法問卷結(jié)果

2.2.1? 專家遴選結(jié)果? 本研究分別于“世界中醫(yī)藥大會第五屆夏季峰會”“世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會舌象研究專委會第三屆學(xué)術(shù)年會”和“第十三次全國中西醫(yī)結(jié)合診斷學(xué)術(shù)研討會”進行問卷發(fā)放，共發(fā)放問卷21份，回收問卷21份，問卷回收率100%，專家對問卷的參與積極度高。兩輪問卷中有5名專家同時參與了調(diào)查，使專家對預(yù)測對象有一個螺旋上升的認識過程，有助于提高預(yù)測結(jié)果的準確性。

2.2.2? 問卷統(tǒng)計分析結(jié)果? 第一輪問卷專家提出氣虛因素中補充面色淡白、面色萎黃、驚惕不寧;脅下痞塊和肝脾腫大意義相同，可合并;失眠和多夢、煩躁和汗出未必同時出現(xiàn)，需分開;陰虛因素中補充心煩、入睡困難、手足心熱;痰濁因素中補充面色暗或濁暗或晦滯、咽中有痰（自覺）、肢體沉重、形體肥胖。

第二輪問卷經(jīng)課題組分析后，保留頻數(shù)>4且在第一輪篩選機制中滿足3項中2項的條目，其中氣虛因素保留自汗、神疲、脈弱、基礎(chǔ)心血管疾病;陽虛因素保留心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，因原有條目心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，故合并為心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;陰虛因素保留盜汗、脈虛數(shù)，而盜汗與汗出重復(fù)，且更符合陰虛表現(xiàn)，因此刪除汗出條目;血瘀因素保留脈澀;痰濁、水飲因素?zé)o保留條目。此外，專家提出血瘀因素中“LVEF≤50%”應(yīng)改為“LVEF下降”。有專家認為痰濁因素中苔白膩與苔膩意義類似，刪去苔白膩。水飲因素中，水飲內(nèi)停，凌心射肺，患者常感呼吸困難，憋悶嚴重者常焦慮不安、煩躁，故補充煩躁;水飲阻抑脈道，理論上有沉細脈;需補充齒痕舌。經(jīng)課題組專家討論認為水飲因素齒痕舌非必要診斷條件，予以刪除，余同意問卷專家意見。最終兩輪問卷篩選得出6個主要病理因素的重要診斷條目（見表1-6）。

2.3? 診斷量表（草案）擬定

課題組專家對權(quán)重系數(shù)、算術(shù)均數(shù)、滿分比、等級和、變異系數(shù)等數(shù)據(jù)分析后，最終確立德爾菲法診斷指標(biāo)賦分及診斷總積分，擬定慢性心力衰竭不同病理因素中西醫(yī)結(jié)合診斷量表（草案）。見表7-12。

3 討論

3.1? 研究過程探討

文獻研究中選取主成分分析結(jié)合Apriori算法關(guān)聯(lián)分析消除數(shù)據(jù)之間的相互影響[5]。從數(shù)據(jù)庫挖掘出不小于最小支持度和最小置信度[6]的條目，可得重要病理因素條目。德爾菲法[7]是一種采用背對背的通信方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見，經(jīng)過幾輪征詢，使專家小組的預(yù)測意見趨于集中。多項研究[8-11]均運用該法進行診斷規(guī)范研究，結(jié)果可靠。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)宏觀條目專家意見較集中，協(xié)調(diào)性高。理化條目在某些病理因素，如陰虛、痰濁、水飲中特異度低，這可能是因為數(shù)理統(tǒng)計后因其所占比重低而被篩除或相關(guān)文獻數(shù)偏少，有待進一步研究。氣虛理化指標(biāo)在其他的病理因素理化指標(biāo)中均有涉及，說明氣虛因素貫穿病程始終，與目前一些研究[9-11]的氣虛貫穿慢性心力衰竭疾病始終的認識一致。

3.2? 方法學(xué)探討

3.2.1? 通過病-證-病理因素新模式研究慢性心力衰竭診斷? 本研究以西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、病理因素相結(jié)合為診斷要點，即在西醫(yī)疾病診斷的基礎(chǔ)上運用現(xiàn)代臨床檢測以輔助中醫(yī)證候的辨證診斷，從而歸納出中西醫(yī)結(jié)合病證診斷的規(guī)律，并以病理因素簡化辨證過程，提出具體的標(biāo)準。

3.2.2? 研究方法具有普適性? 這一研究方法具有普適性，適用于多種疾病、各種證型、多種病理因素，在某些沒有統(tǒng)一公認辨證標(biāo)準的疾病中，如心律失常、缺血性腦中風(fēng)等的辨證診斷中，可應(yīng)用本法。課題組前期亦用相同方法完成2項冠心病、2項心衰的中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準研究和1項心系病心氣虛證診斷標(biāo)準研究[9-11]。

3.2.3? 診斷量表形式量化診斷? 中醫(yī)證候?qū)嵭辛炕\斷，對臨床正確處方用藥和提高療效具有重要指導(dǎo)意義[9]。中醫(yī)量化診斷可以按層次、分主次、分階段地分析出病理變化、證候、癥狀之間的關(guān)系[10]。本研究將中西醫(yī)宏觀指標(biāo)和理化指標(biāo)組合，用量表的形式進行診斷，有利于中醫(yī)證候診斷的標(biāo)準化發(fā)展。

3.3? 不足與展望

“病-證-病理因素”的診斷新模式也有不足之處：（1）所研究的疾病為慢性心力衰竭，以病理因素簡化證的研究，因此其病位在心。人是一個有機的整體，中醫(yī)學(xué)五臟一體觀認為五臟之間在生理上相互促進和制約，在病理上相互影響和傳變[11]。研究未考慮其他臟腑對本病的影響。（2）未進行排除診斷指標(biāo)的篩選。目前中醫(yī)診斷量表指標(biāo)多用于佐證診斷目標(biāo)，而較少運用排他性指標(biāo)排除非目標(biāo)診斷。（3）多個兼夾病理因素的組合證型未進行研究，目前也尚未有較為公認的研究方法。（4）未進行量表的效度、信度驗證，課題組將其納入下一步研究中。后期還可針對慢性心力衰竭合并的基礎(chǔ)病進行分類研究，對病理因素輕、中、重的不同程度進行賦分加權(quán)研究，為慢性心力衰竭臨床辨證提供多方面、多層次的診斷依據(jù)。

總而言之，本量表通過文獻研究和德爾菲法專家問卷調(diào)查，經(jīng)主觀、客觀綜合分析得出，具有一定的可靠性和實用性，為慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷提供指導(dǎo)，并為治療用藥提供參考，也有益于中醫(yī)藥標(biāo)準化建設(shè)。

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