王立娟，鄒凌鳳，郭小紅，曹曉靜，王軍大，曾敏

0 引言

淋巴管肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis,LAM）是一種由淋巴管及其周?chē)錾牧馨凸芗〖?xì)胞所組成的腫瘤，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集灶，局灶性的病變稱(chēng)為淋巴管肌瘤，廣泛累及淋巴管鏈伴或不伴有肺實(shí)質(zhì)累及，稱(chēng)為淋巴管肌瘤病[1]，于1937年由Von Stossel首次報(bào)道。2002年版WHO分類(lèi)中將該腫瘤歸類(lèi)到PEComa家族。此病好發(fā)于肺內(nèi)，多見(jiàn)于育齡期及絕經(jīng)前期女性，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)生在肺外的LAM罕見(jiàn)，有發(fā)生于腹腔[2]、腸系膜[3]、盆腔[4]及子宮[5]等部位的個(gè)案報(bào)道，本文對(duì)發(fā)生在肺外闊韌帶的LAMs伴有苗勒管上皮旺熾性增生的1例病例進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析誤診原因，以供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，43歲，彩超發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)囊腫6年,腫物為混合性包塊，大小為5.6 cm×4.5 cm，無(wú)回聲，混有高回聲區(qū)，患者無(wú)特殊不適，給予服藥（具體方案不詳）治療1月后包塊無(wú)改變。入院后MRI提示：子宮右側(cè)單房囊性占位，考慮囊腫可能，囊腺瘤不能除外，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查，病灶左側(cè)可疑卵巢影像，見(jiàn)圖1。入院胸部CT提示：（1）考慮間質(zhì)性肺炎，建議治療后復(fù)查。（2）雙側(cè)胸腔少許積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類(lèi)抗原CA-125 142.8 u/ml（↑），絕經(jīng)前卵巢腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)ROMA為11.4%（↑），絕經(jīng)后卵巢腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)ROMA為43.9%（↑），余無(wú)特殊異常。術(shù)中所見(jiàn)：右側(cè)闊韌帶見(jiàn)10.0 cm×7.0 cm×5.0 cm的囊性腫物，質(zhì)軟，張力小，位置固定，鈍性剝離囊腫過(guò)程中發(fā)生破裂，流出淡牛奶樣白色囊液，見(jiàn)囊壁內(nèi)廣泛分布乳頭樣顆粒，鹽粒大小、質(zhì)硬砂礫感。術(shù)后3月患者出現(xiàn)乳糜胸，予外院治療，具體治療方案不詳。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)方法（1）標(biāo)本常規(guī)制片，光學(xué)顯微鏡觀察；（2）蘇木精-伊紅染色法（HE染色法）；（3）免疫組織化學(xué)采用Compact polymer法。一抗購(gòu)自福州邁新試劑公司，二抗購(gòu)自瑞士羅氏公司。

1.2.2 病理檢查 大體觀：灰白灰褐色囊壁樣組織，11 cm×7 cm×0.2 cm，囊壁稍粗糙，局灶砂礫感，內(nèi)容物流失，厚約0.1～0.4 cm。鏡檢：纖維囊壁組織水腫出血，囊壁組織被覆柱狀上皮細(xì)胞，核呈桿狀，有異型，局灶呈復(fù)層及乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊壁組織內(nèi)多處見(jiàn)增生的腺樣結(jié)構(gòu)，且多處見(jiàn)鈣化灶，囊壁組織內(nèi)可見(jiàn)呈束狀、粗梁索狀及乳頭狀生長(zhǎng)肌樣梭形細(xì)胞和襯附扁平內(nèi)皮的網(wǎng)狀或竇隙樣腔隙，部分區(qū)域可見(jiàn)梭形細(xì)胞沿著苗勒管上皮生長(zhǎng)，灶性區(qū)域可見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集，見(jiàn)圖2～3。免疫組織化學(xué)結(jié)果：苗勒管上皮陽(yáng)性表達(dá)蛋白：WT-1、PAX-8、CA125、ER（見(jiàn)圖4）、PR、P53、Ki-67、CK7；梭形肌樣細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)蛋白：HMB45（見(jiàn)圖5）、SMA、MelanA、β-Catenin、Desmin、ER（見(jiàn)圖4）、PR;扁平內(nèi)皮細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)蛋白：D2-40、CD31（見(jiàn)圖6）；三者均陰性表達(dá)蛋白：TTF-1、S100、SOX-10。

2 討論

LAM是一種低度惡性腫瘤，主要通過(guò)淋巴管擴(kuò)散。好發(fā)于育齡期和絕經(jīng)期女性，平均發(fā)病年齡39歲[6]，男性少見(jiàn)報(bào)道[7-8]。LAM分為兩種類(lèi)型，即散發(fā)性淋巴管肌瘤?。╯poradic lymphangioleiomyomatosis,S-LAM）和遺傳性結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)淋巴管肌瘤?。╰uberous sclerosis lymphangioleiomyomatosis,TSC-LAM）。TSC是一種常染色體顯性遺傳病，主要由位于9q34.3的TSC1基因和位于16p13.3的TSC2基因突變所致，研究[9]顯示大約40%的TSC患者同時(shí)伴發(fā)LAM，且在TSC-LAMs的患者中存在TSC1基因和TSC2基因的突變，而在S-LAM患者中僅發(fā)現(xiàn)TSC2基因突變。LAM患者累及肺部時(shí)常出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、自發(fā)性氣胸、乳糜液、咳嗽及咯血等癥狀，氣胸和乳糜液多為自發(fā)性，反復(fù)發(fā)作，發(fā)生在肺外時(shí)常因體檢或意外發(fā)現(xiàn)。

圖1 MRI顯示右側(cè)闊韌帶囊性占位 Figure 1 MRI showed cystic mass in the right broad ligament

圖2 苗勒氏上皮呈乳頭狀增生 (HE ×200) Figure 2 Papillary hyperplasia of Mullerian epithelium (HE ×200)

圖3 肌樣細(xì)胞增生 (HE ×200) Figure 3 Myoid cell proliferation (HE ×200)

圖4 ER增生的上皮及肌樣細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色均陽(yáng)性結(jié)果 (Compact polymer ×200)Figure 4 Immunohistochemical staining showed ER positive both in hyperplasia epithelial and myoid cells (Compact polymer ×200)

圖5 HMB45肌樣細(xì)胞免疫組織化學(xué)陽(yáng)性染色結(jié)果 (Compact polymer ×200)Figure 5 Immunohistochemical staining showed HMB45 positive in myoid cells (Compact polymer ×200)

圖6 CD31在肌樣細(xì)胞間的扁平內(nèi)皮細(xì)胞中免疫組織化學(xué)陽(yáng)性染色結(jié)果 (Compact polymer ×200)Figure 6 Immunohistochemical staining showed CD31 was positive in flat endothelial cells between myoid cells (Compact polymer ×200)

本例淋巴管肌瘤病患者做B型超聲時(shí)意外發(fā)現(xiàn)闊韌帶包塊6年，此后每年復(fù)查顯示包塊緩慢長(zhǎng)大。術(shù)中冰凍鏡下顯示囊壁被覆腺上皮增生較明顯，有異型性，且囊壁內(nèi)也見(jiàn)增生旺盛的腺體，冰凍診斷為漿液性腫瘤伴廣泛鈣化。術(shù)后石蠟切片除了冰凍時(shí)鏡下的特征，局灶囊壁被覆上皮呈復(fù)層及乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊壁組織內(nèi)可見(jiàn)肌樣梭形細(xì)胞和襯附扁平內(nèi)皮的網(wǎng)狀或竇隙樣腔隙，灶性區(qū)域可見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集。術(shù)后第一次免疫組織化學(xué)：腺上皮陽(yáng)性表達(dá)WT-1、PAX-8、CA125、ER、PR、CK7、P53弱陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67活躍區(qū)（+約25%），由于腺上皮增生明顯，忽略了細(xì)胞質(zhì)紅染的肌樣細(xì)胞，第一次石蠟病理診斷結(jié)果：（闊韌帶）低級(jí)別漿液性癌。臨床醫(yī)生得知病理檢查結(jié)果后和病理科醫(yī)生溝通臨床病史及術(shù)中所見(jiàn)，并且告知囊腫內(nèi)流出淡牛奶樣白色囊液，目前患者出現(xiàn)了咳嗽的癥狀，結(jié)合入院CT提示雙肺呈蜂窩狀改變的影像學(xué)特征，加做了免疫組織化學(xué)，結(jié)果顯示細(xì)胞質(zhì)紅染的肌樣細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)HMB45、SMA、MelanA、β-Catenin、Desmin，網(wǎng)狀及竇隙樣腔隙襯附的扁平內(nèi)皮細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)D2-40、CD31，但TTF-1、S100、SOX-10陰性表達(dá)，修正病理診斷報(bào)告為淋巴管肌瘤病伴苗勒氏管上皮旺熾性增生。文獻(xiàn)報(bào)道[10]WT-1在良性苗勒氏上皮中有陽(yáng)性表達(dá)，LAM表達(dá)色素細(xì)胞標(biāo)志物，包括HMB45、MelanA等，一般不表達(dá)S100，且報(bào)道顯示HMB45的陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)90%以上[11-13]，MelanA陽(yáng)性率在80%以上，同時(shí)發(fā)現(xiàn)男性LAM的HMB45陰性表達(dá)率比女性高[7-8]。此外還表達(dá)肌源性標(biāo)志物Desmin、SMA等，有文獻(xiàn)報(bào)道LAM可以表達(dá)ER、PR、E-Cadherin、β-Catenin、抗縮氨酸抗體（Apep13h）及cathepsin K[14-16]，且ER和PR的陽(yáng)性表達(dá)率有差異，PR表達(dá)率約57%，明顯高于ER的21%[17]，本文報(bào)道病例肌樣細(xì)胞ER、PR均為陽(yáng)性，和文獻(xiàn)報(bào)道相符。

誤診原因分析：第一：病理診斷時(shí)未能和臨床及時(shí)溝通病史和術(shù)中所見(jiàn)，忽略了臨床特征對(duì)病理診斷的重要性；第二：此例患者鏡下可見(jiàn)旺熾性增生的苗勒氏管上皮，細(xì)胞有異型性，多處囊壁內(nèi)可見(jiàn)增生的腺體，局灶呈乳頭狀增生，多處可見(jiàn)鈣化灶，且圍繞上皮生長(zhǎng)的肌樣細(xì)胞成分相對(duì)較少，診斷的重點(diǎn)放到了上皮，忽略了患者較長(zhǎng)的病史，且鈣化是壞死細(xì)胞和細(xì)胞碎片未能被及時(shí)吸收而發(fā)生的鈣鹽和其他礦物質(zhì)的沉積，不是漿液性癌的特異性診斷要點(diǎn)。鏡下見(jiàn)肌樣特征的腫瘤細(xì)胞基本都是圍繞上皮生長(zhǎng)，且部分腺體位于淋巴細(xì)胞團(tuán)中，筆者認(rèn)為上皮細(xì)胞長(zhǎng)期受淋巴細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的刺激，可能會(huì)呈現(xiàn)一種旺熾生長(zhǎng)的狀態(tài)；第三：免疫組織化學(xué)的項(xiàng)目做得不夠全面，且WT-1、PAX-8陽(yáng)性表達(dá)及Ki-67的較高表達(dá)誤導(dǎo)了病理診斷的思考方向。

按照2010年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）的臨床指南，LAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)除了胸部高分辨率CT呈現(xiàn)典型LAM囊性改變，同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)臨床特征即可診斷：（1）病理診斷為淋巴管肌瘤；（2）胸腔或腹腔乳糜性積液；（3）合并TSC；（4）腎臟AML。2016年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）與日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）的聯(lián)合指南把血清標(biāo)志物VEGF-D納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要符合LAM肺部囊性病變的女性患者，血清VEGF-D高于800 ng/L即可診斷LAM[18]。而此指南只是針對(duì)出現(xiàn)肺部病變的患者，發(fā)生在肺外的LAM沒(méi)有出現(xiàn)此類(lèi)臨床癥狀時(shí)是否適用此標(biāo)準(zhǔn)，還有待進(jìn)一步總結(jié)，筆者認(rèn)為，發(fā)生在肺外的LAM，病理診斷應(yīng)該是金標(biāo)準(zhǔn)。

淋巴管肌瘤病需要和以下疾病鑒別：（1）腺瘤樣瘤：腺瘤樣瘤可以有假血管樣腔隙、肥大的平滑肌細(xì)胞及數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞，但腺瘤樣瘤是間皮來(lái)源，表達(dá)Calretinin（CR）等間皮標(biāo)志物，不表達(dá)HMB45、MelanA，并且大部分以實(shí)性為主；（2）淋巴管瘤：海綿狀淋巴管瘤可以由大小不等的腔隙組成，腔內(nèi)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞，并且腔隙周?chē)部梢?jiàn)不完整的平滑肌，但是淋巴管瘤表達(dá)D2-40、CD31，不表達(dá)HMB45、MelanA，并且成人比較少見(jiàn)，以?xún)和癁橹?；?）低級(jí)別漿液性癌：當(dāng)淋巴管肌瘤病伴苗勒氏管旺熾性增生時(shí)，容易和低級(jí)別漿液性癌混淆，免疫組織化學(xué)HMB45、MelanA可以鑒別，并且大體標(biāo)本囊內(nèi)液體不一樣，漿液性癌呈囊性時(shí)，囊內(nèi)常為清亮液體，淋巴管肌瘤病則為乳糜液；（4）來(lái)源于苗勒氏管和Wolff管殘件的囊腫，這類(lèi)囊腫可以有少量薄層的平滑肌細(xì)胞，但上皮來(lái)源不一樣，WT-1和PAX-8陽(yáng)性表達(dá)，而淋巴管肌瘤病被覆的扁平上皮表達(dá)D2-40和CD31，并且肌樣細(xì)胞表達(dá)HMB45和MelanA。

目前，LAM還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)完全治愈的方法，部分研究發(fā)現(xiàn)LAM和雌激素有關(guān)，內(nèi)分泌調(diào)解藥、抗雌激素治療及手術(shù)切除卵巢已經(jīng)成為廣泛的治療手段，但是經(jīng)過(guò)多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抗雌激素的聯(lián)合治療總體上并沒(méi)有明顯療效。對(duì)于肺功能異常或肺功能惡化的LAM患者，目前推薦西羅莫司作為一線治療，包括對(duì)反復(fù)乳糜性及氣胸的患者也有明顯療效[18-19]。無(wú)論是S-LAM還是TSCLAM，都和TSC1/TSC2基因突變有關(guān)，TSC1/TSC2基因突變引起（mTOR）通路活化，繼而導(dǎo)致LAM細(xì)胞異常增殖，西羅莫司是一種選擇性靶向小分子，可以和mTOR特異性結(jié)合阻斷通路的活化。對(duì)于晚期患者肺移植治療是唯一選擇，雙肺移植是首選手術(shù)方法[20]。總之，LAM目前缺乏有效治療方法，預(yù)后較差，早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生在少見(jiàn)部位時(shí)容易誤診。