魏 華，兀 巍，劉瑾春,，董越娟，魏 楠

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治療急性心肌梗死患者的有效措施，然而，術(shù)中容易損傷患者血管內(nèi)皮，暴露內(nèi)皮下膠原，進(jìn)而促進(jìn)血小板黏附聚集、增加血栓形成的概率[1]。同時(shí)，心肌梗死后，患者機(jī)體應(yīng)激性腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引發(fā)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)痙攣，以上兩因素協(xié)同作用易造成冠狀動(dòng)脈術(shù)中無(wú)復(fù)流，引發(fā)心室重構(gòu)，造成心臟功能障礙[2]。替羅非班是糖蛋白Ⅱβ/Ⅲα受體拮抗劑，可阻斷纖維蛋白原與血小板Ⅱβ/Ⅲα受體結(jié)合，并且阻止血小板與受損內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、聚集，從而達(dá)到改善心臟微循環(huán)效應(yīng)[3]。硝普鈉可直接形成一氧化氮，并可快速分解成緩激肽，能夠有效擴(kuò)張微循環(huán)、改善內(nèi)皮功能[4]。老年急性心肌梗死患者具有心臟機(jī)能退化，并發(fā)癥多的特點(diǎn)。目前，關(guān)于急診PCI冠脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉聯(lián)合替羅非班治療冠狀動(dòng)脈血管無(wú)復(fù)流效果顯著，未見(jiàn)關(guān)于老年急性心肌梗死治療的報(bào)道[5]。本研究擬通過(guò)進(jìn)一步追蹤測(cè)評(píng)經(jīng)PCI冠脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉聯(lián)合替羅非班干預(yù)老年急性心肌梗死患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子、心室重構(gòu)的效果及機(jī)制以及與其心功能改善的關(guān)系，為臨床藥物干預(yù)提供參考。

1 臨床資料

采用成組設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)研究方法，收集2018-03至2019-03安陽(yáng)市人民醫(yī)院確診急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間＜ 6 h；（2）靶血管PCI治療前冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)血流0~1級(jí)，PCI治療中，球囊擴(kuò)張或支架植入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流（No-Reflow，NR）現(xiàn)象；（3）無(wú)心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥；（4）無(wú)外周血管疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾?。唬?）無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血傾向；（6）知情并同意本次實(shí)驗(yàn)；（7）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間≥6 h；（2）靶血管PCI治療前冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)血流＞1級(jí)，PCI治療中，球囊擴(kuò)張或支架植入后未出現(xiàn)NR現(xiàn)象；（3）年齡＜60歲；（4）有心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥；（5）有外周血管疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病；（6）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血傾向；（7）不同意本次實(shí)驗(yàn)。本研究獲得河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。住院號(hào)末尾兩位加入組日期末尾兩位查DOLL隨機(jī)數(shù)據(jù)表取樣，收集病例153例，單雙號(hào)隨機(jī)分為急診PCI冠脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉與替羅非班治療（實(shí)驗(yàn)組）76例和急診PCI冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油與替羅非班治療組（對(duì)照組）77例。

2 方 法

2.1 實(shí)驗(yàn)方法 兩組患者術(shù)前均口服600 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林。患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)NR影像指征時(shí)，實(shí)驗(yàn)組予以冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射200 ug硝普鈉，對(duì)照組注射200 ug硝酸甘油。兩組患者術(shù)后均予以替羅非班（5 ug/h）持續(xù)靜脈泵入36 h。

2.2 觀察指標(biāo) （1）人口學(xué)因素：包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、有無(wú)吸煙史；（2）疾病流行病因素：包括并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、高血脂）、病變血管數(shù)量、置入支架術(shù)數(shù)量、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能等級(jí)、急性心肌梗死梗門-球開(kāi)通血流時(shí)間節(jié)點(diǎn)、心肌梗死面積；（3）藥物治療流行病統(tǒng)計(jì)：包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯制劑治療。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ，cTnⅠ）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（Glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、N末端B型鈉尿肽前體（N-terminalpro -B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）、 白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、 內(nèi) 皮 素（Endothelin，ET）、一氧化氮（NO）、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、6酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1 alpha，6-keto-PGF1α）；（5）心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI分級(jí)）[6]：于PCI球囊擴(kuò)張或支架植入前和注入硝普鈉/硝酸甘油后10 min監(jiān)測(cè)TIMI分級(jí)，Ⅲ級(jí)，完全灌注，3分；Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端血管部分灌流，2分；Ⅰ級(jí)，造影劑只有少量灌注，1分；0級(jí)，無(wú)造影劑通過(guò)血管，0分；（6）追蹤測(cè)評(píng)心功能改善效果[7]：無(wú)效，治療前后患者心功能無(wú)明顯改善，0分；有效，患者經(jīng)過(guò)治療心功能改善Ⅰ級(jí)，1分；顯著，患者經(jīng)過(guò)治療心功能改善≥Ⅱ，2分。

2.3 測(cè)評(píng)方法 分別于實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)后2周~6個(gè)月抽取患者空腹靜脈血，進(jìn)行比較。用藥前后比較用TIMI分級(jí)，門診醫(yī)生追蹤測(cè)評(píng)心功能改善效果、LVEF，追蹤時(shí)間為試驗(yàn)后6個(gè)月。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述、χ2分析，計(jì)量資料采用描述；采用兩因素重復(fù)方差分析追蹤測(cè)評(píng)患者病情和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；心功能改善效果的相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者入組前的臨床資料對(duì)比分析 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組之間人口學(xué)、病情因子間得分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者干預(yù)效果追蹤的比較 兩組患者分組和時(shí)間的交互作用對(duì)cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、 心 功 能改善效果、TIMI得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.129、24.742、25.510、26.048、26.444、25.371、28.320、22.322、25.317、26.372、24.314、24.512、22.147， 均 P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、心功能改善效果、TIMI的追蹤組間得分及復(fù)測(cè)組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、心功能改善效果、TIMI追蹤組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組cTnⅠ、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α首測(cè)組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者入組前的臨床資料對(duì)比分析

4 討 論

本組研究顯示，急診PCI冠脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉與替羅非班治療老年急性心肌梗死患者（實(shí)驗(yàn)組）干預(yù)后TIMI效果優(yōu)于硝酸甘油與替羅非班治療老年急性心肌梗死組患者（對(duì)照組）。以上結(jié)果考慮：實(shí)驗(yàn)組PCI手術(shù)配合硝普鈉冠脈注射，相較硝酸甘油主要改善心外膜大血管，硝普鈉可在內(nèi)皮細(xì)胞受損環(huán)境下直接提供NO，通過(guò)增活平滑肌鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷而發(fā)揮擴(kuò)張微血管效應(yīng)，改善微循環(huán)效果更直接顯著，TIMI是患者PCI心臟復(fù)流的直觀評(píng)估指標(biāo)，因而表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)組治療急性心肌梗死PCI冠脈無(wú)復(fù)流中效果更顯著[8]。藥物干預(yù)后心臟冠脈復(fù)流為患者心臟功能的改善提供了基本條件。

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，患者血清IL-6、TNF-α低于對(duì)照組。結(jié)果考慮：實(shí)驗(yàn)組干預(yù)追蹤后IL-6、TNF-α低于對(duì)照組與硝普鈉改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的基礎(chǔ)上協(xié)同增加替羅非班抑制血小板聚集，減少血小板激活過(guò)程中釋放的IL-6、TNF-α有關(guān)?；颊哐錓L-6是炎性因子、TNF-α是腫瘤壞死因子，二者對(duì)炎性細(xì)胞聚集、黏附起到促進(jìn)作用[9]。藥物干預(yù)后血清IL-6、TNF-α的降低對(duì)患者心臟功能的改善起到了促進(jìn)作用。

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，患者血清NO、6-keto-PGF1α優(yōu)于對(duì)照組，ET、TXB2低于對(duì)照組。結(jié)果考慮：硝普鈉抑制患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，抑制多核中性粒細(xì)胞向冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，抑制多核中性粒細(xì)胞的黏附與聚集，協(xié)同替羅非班阻止血小板激活過(guò)程中炎性物質(zhì)激活，從而減輕血管內(nèi)皮炎癥。血清ET、TXB2降低以及NO、6-keto-PGF1α增高，具有防止血小板黏附聚集、血栓的形成，對(duì)患者心臟功能的改善起到了協(xié)同促進(jìn)作用[10]。

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，患者血清GSH低于對(duì)照組、SOD高于對(duì)照組。結(jié)果考慮：由于硝普鈉協(xié)同替羅非班通過(guò)改善心臟微循環(huán)供血、減輕血小板聚集、降低微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及其引發(fā)的炎性反應(yīng)產(chǎn)物，有效降低了心肌細(xì)胞由于缺氧引發(fā)的過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)。血清GSH、SOD是參與新陳代謝中的氧自由基物質(zhì)，藥物干預(yù)后血清GSH增高、SOD降低，對(duì)患者心臟功能的改善起到了協(xié)同促進(jìn)作用[11]。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，患者血清cTnⅠ、NT-proBNP低于對(duì)照組、LVEF高于對(duì)照組。該結(jié)果考慮與有效控制患者心肌細(xì)胞的過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者的心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞壞死有關(guān)[4]。由于患者心室重構(gòu)的有效控制，進(jìn)而提高了患者的心臟射血功能，反饋降低了血清NT-proBNP，因而表現(xiàn)為本組研究結(jié)果血清NT-proBNP的降低，心功能改善效果的提高。

表2 兩組患者干預(yù)效果追蹤的比較

綜上所述，急診PCI冠脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉與替羅非班治療老年急性心肌梗死患者通過(guò)改善冠脈微循環(huán)無(wú)復(fù)流而提高心肌供氧，通過(guò)減少血小板聚集引發(fā)的炎性反應(yīng)和微細(xì)血管內(nèi)皮損傷、減輕過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解患者的心室重構(gòu)，改善心臟功能。同時(shí)，研究提示該類患者治療效果還受其年齡、BMI、并發(fā)癥、病變血管數(shù)量以及干預(yù)前心功能影響，在干預(yù)過(guò)程中應(yīng)予以個(gè)性化處置。