紀(jì)榮建，王仁秀，張 嵐，劉 敏，杜 寧，張文君，賈萬順，許翠萍

突發(fā)公共衛(wèi)生事件對百姓的生命健康產(chǎn)生重大威脅，醫(yī)護(hù)人員作為患者的密切接觸者，極易受社會環(huán)境與防疫現(xiàn)狀的影響，從而產(chǎn)生緊張、焦慮乃至抑郁等的應(yīng)激反應(yīng)[1]。急性應(yīng)激反應(yīng)（Acute Stress Response，ASR）是指個體親身經(jīng)歷或者感受自身或他人有死亡威脅的事件，做出短暫反應(yīng)并不伴有其他精神癥狀，若不能盡早發(fā)現(xiàn)，極可能轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詰?yīng)激障礙（Acute Stress Disorder，ASD）甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD），將對機(jī)體身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2，3]。醫(yī)護(hù)人員作為戰(zhàn)勝疫情主力軍，是應(yīng)激反應(yīng)的易受體，同時其健康的心理狀況對打贏疫情防控戰(zhàn)具有重大意義，因此準(zhǔn)確掌握應(yīng)激水平勢在必行。然而，既往研究單單依據(jù)應(yīng)激反應(yīng)量表得分高低判斷個體的急性應(yīng)激反應(yīng)水平，但忽略了量表中分癥狀之間交互作用及綜合評價，更無法對表現(xiàn)出的個體差異進(jìn)行比較[4，5]。因此選擇恰當(dāng)?shù)脑u價方法，有助于早期識別個體特有癥狀，進(jìn)而實施個性化干預(yù)策略，維護(hù)機(jī)體的身心健康。

潛在剖面分析（Latent Profile Analysis，LPA）是通過潛在變量來解釋顯性指標(biāo)之間的相關(guān)性的統(tǒng)計學(xué)方法，以保持局部獨立性[6，7]。然而，目前與援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)潛在剖面分析有關(guān)的研究鮮為少見。因此，本研究擬在新型冠狀肺炎疫情防控常態(tài)化時期，基于LPA基本原理，對援鄂醫(yī)護(hù)人員按分離、再體驗、回避、激惹及社會功能損害等應(yīng)激維度癥狀劃分最佳潛在類別，為今后實施小樣本同質(zhì)群體干預(yù)提供初步研究，使干預(yù)效果最大化，同時，為開拓面對重大衛(wèi)生安全問題新思路，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的心理健康，促進(jìn)高標(biāo)準(zhǔn)工作效率提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本項研究于2020-01至2020-03，采用隨機(jī)抽樣方法，將在醫(yī)院擔(dān)任救治任務(wù)的援鄂醫(yī)護(hù)人員，以地區(qū)分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行樣本選取，最終研究對象地區(qū)確定為山東、北京、福建、湖南、重慶及河南等6省，將納入省份內(nèi)全部醫(yī)護(hù)人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有在崗專業(yè)執(zhí)業(yè)證書；參與援鄂醫(yī)生及護(hù)士；自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因數(shù)據(jù)缺失無法納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計的對象；因工作等其他原因無法參與本研究者。本項目經(jīng)過山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院倫理委員會審批[No.2020(S517)]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、工作年限、職業(yè)、學(xué)歷、慢性病既往史等一般資料，及是否為援鄂一線醫(yī)護(hù)人員、家中有無醫(yī)護(hù)人員、目前所在地疫情流行情況、近期是否到過疫區(qū)、自己感染及周圍人感染的可能性與自覺疫情持續(xù)時間等疫情相關(guān)資料。

1.2.2 斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)量表（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ） 本研究采用的SASRQ量表[8]測量醫(yī)護(hù)人員對突發(fā)公共衛(wèi)生事件ASR的程度，共30個條目，具體為分離10項，創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗（再體驗）6項，對創(chuàng)傷事件的回避（回避）6項，焦慮或警覺性增高（激惹）6項，社會功能損害（功能損害）2項。量表每一條目均按0~5分評分，0分為“沒有體驗”，5分為“總是體驗”，總分越高代表ASR越嚴(yán)重，量表總分≥40分以及DSM-IV障礙標(biāo)準(zhǔn)，特征為三個或三個以上的分離癥狀、再體驗、回避和高度覺醒，提示有ASD[9]。Cronbach’sα為0.80~0.95，信效度良好。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 鑒于新冠肺炎疫情的傳染性，取得作者及研究單位同意后，調(diào)查方式以問卷星、微信小程序等電子途徑進(jìn)行。正式填寫問卷前，首先自愿簽署電子版知情同意書。質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，電子問卷設(shè)立統(tǒng)一指導(dǎo)語，由研究對象匿名填寫，填寫完成后進(jìn)行自動查漏，確認(rèn)無缺項、漏項后提交后臺處理。共收集790份問卷，采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，剔除無效及大量缺失數(shù)據(jù)的問卷后得627份，參與效度為79.37%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 描述性統(tǒng)計使用頻率、百分比、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。使用Mplus 7.0軟件對援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行LPA。LPA基于信息準(zhǔn)則（Akaike Information Criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian Information Criterion，BIC）、熵（Entropy）、Lo-Mendell-Rubin（LMR）和Bootstrap（BLRT）對參與者的分離、再體驗、回避、激惹和社會功能損害等五種應(yīng)激反應(yīng)分癥狀進(jìn)行潛在剖面分析。AIC越小，模型擬合越好，BIC類似于AIC[10]。用Entropy來評價模型的分類錯誤率（范圍為0~1），值越接近1表示準(zhǔn)確率越高[11]。采用BLRT和LMR兩種分類方法，比較了k類模型和k-1類模型的擬合效果；當(dāng)P＜0.05時，k類模型的擬合效果好于k-1類模型[12]。使用AIC、BIC、LMR、BLRT共同選擇最終聚類，并進(jìn)行敏感性分析以考察聚類的穩(wěn)健性。運用SPSS 25.0軟件，以單因素分析、卡方檢驗分析援鄂醫(yī)護(hù)人員潛在類別的人口學(xué)和臨床特征差異性，然后將與癥狀組顯著相關(guān)的協(xié)變量納入多項Logistic回歸模型，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 627名援鄂醫(yī)護(hù)人員中，醫(yī)生261名（41.26%），護(hù)士366名（58.37%）；男性174名（27.75%），女性453名（72.24%）；年齡19~35歲為338名（53.90%），35~59歲248名（39.55%），≥60歲41名（6.54%）；未婚215名（34.29%），在婚387名（61.72%），離異25名（3.99%）；工作年限≤5年277名（44.18%），6~10年110名（17.54%），＞10年240名（38.60%）。

2.2 潛在剖面分析結(jié)果 援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)總分為（25.97±22.38）分，分維度得分較高為分離癥狀（1.67±1.51）分、激惹癥狀（1.36±1.10）分，其次為再體驗癥狀（0.93±0.97）分、回避癥狀（0.80±1.00）分，最低為社會功能損害癥狀（0.43±0.39）分。見表1。

援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)各潛在類別指標(biāo)見表2。以AIC、BIC、Entropy、LMR、BLRT等5項指標(biāo)作為篩選最佳潛類別模型的依據(jù)。表2得知，隨潛在類別數(shù)目逐步增加，AIC、BIC、LMR、BLRT減小，當(dāng)保留3個潛在類別時，Entropy 值理想，且LMR和BLRT兩個指標(biāo)的P值在3 個潛在類別模型時均有統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)存在4個及5個潛在類別時，Entropy卻逐漸減小，綜上考慮，選擇M3為最優(yōu)模型。從表3獲悉，每個類別中的援鄂醫(yī)護(hù)人員（行）歸屬于每個潛在類別的平均概率（列）從93.60%到97.60%，說明潛在類別分類模型結(jié)果可靠。根據(jù)每個潛在類別在5個條目上的條件均值特點，將C1~C3分別進(jìn)行命名。本研究將2.5~5視為高急性應(yīng)激反應(yīng)類，有醫(yī)護(hù)人員51名，占比8.13%；1~2.49視為中急性應(yīng)激反應(yīng)類，有醫(yī)護(hù)人員192名，占比30.62%；低于1視為低急性應(yīng)激反應(yīng)類，有醫(yī)護(hù)人員384名，占比61.24%。三個潛在類別對急性應(yīng)激反應(yīng)問卷的條件概率分布圖見圖1。

2.3 不同應(yīng)激反應(yīng)類別醫(yī)護(hù)人員人口學(xué)變量分布 單因素結(jié)果表明，不同潛在類別組性別、年齡、婚姻狀況、工作年限、是否為醫(yī)護(hù)人員、家中是否有醫(yī)護(hù)人員、近期是否到過疫區(qū)、既往病史、自己感染的可能性、自己周圍人感染的可能性及自覺疫情持續(xù)多久等變量差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表4。

表1 援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)各維度得分[n=627，（±s）]

表1 援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)各維度得分[n=627，（±s）]

維度 條目 理論最高分 維度得分 條目得分 排序分離 10 5 8.36± 7.57 1.67±1.51 1激惹 6 5 6.81± 5.51 1.36±1.10 2再體驗 6 5 4.67± 4.87 0.93±0.97 3回避 6 5 3.98± 4.98 0.80±1.00 4社會功能損害 2 5 2.15± 1.92 0.43±0.39 5總分 25.97±22.38

表2 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)激反應(yīng)各潛在類別指標(biāo)

圖1 三個潛在類別的條形概率分布圖

表3 各潛在類別被試(行)的平均歸屬概率(列)

2.4 援鄂醫(yī)護(hù)人員潛在急性應(yīng)激反應(yīng)類別的多因素分析 以援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)潛在類別為因變量，將包括性別、年齡、婚姻狀況、工作年限、是否為一線醫(yī)護(hù)人員、家中有無一線醫(yī)護(hù)人員、自己感染的可能性等自變量納入Logistic回歸分析。自變量賦值見表5。

表4 不同應(yīng)激反應(yīng)類別醫(yī)護(hù)人員人口學(xué)變量的比較[n=627，例（%）]

表4 （續(xù)）

表5 自變量賦值

結(jié)果顯示，以C1為參照，C2危險因素：女性O(shè)R=1.742 [1.117, 2.717]、援鄂一線醫(yī)護(hù)人員OR=3.228[2.115,4.928]、近期到過疫區(qū)OR=2.206[1.074, 4.533]、自我感覺疫情持續(xù)半年以上OR=5.786[1.236, 27.079]；保護(hù)因素為家中有醫(yī)護(hù)人員OR=0.579[0.351, 0.954]。見表6。以C1為參照，C3危險因素：年齡＞60歲OR=8.837[2.589, 30.162]、援鄂一線醫(yī)護(hù)人員OR=24.315[8.703, 73.233]、自己周圍人感染的可能性有一些OR=13.843[2.608, 73.474]；保護(hù)性因素：自己感染可能性比較大OR=0.181[0.062, 0.534]及有一些OR=0.266[0.075,0.939]。見表 6。

3 討 論

3.1 援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)水平 本研究結(jié)果中，援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)總分為（25.97±22.38）分，分維度得分較高是分離癥狀（1.67±1.51）分、激惹癥狀（1.36±1.10）分，最低為社會功能損害癥狀（0.43±0.39）分，急性應(yīng)激反應(yīng)總分與Xiao等研究結(jié)果相一致[13，14]。此外，本研究得出援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)的3種潛在類別：“低急性應(yīng)激反應(yīng)”占比61.24%，“中急性應(yīng)激反應(yīng)”占比30.62%，“高急性應(yīng)激反應(yīng)”占比8.13%。其中“中急性應(yīng)激反應(yīng)”與“高急性應(yīng)激反應(yīng)”兩種潛在類別占比大約為40%，特別是由于與家人分離或擔(dān)心疫區(qū)危害而表現(xiàn)出的焦慮及警惕性增高等激惹狀態(tài)，應(yīng)該引起臨床管理人員及心理專業(yè)人員重點關(guān)注，臨床管理人員可通過合理安排班次，以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，進(jìn)而減少引起急性應(yīng)激反應(yīng)的壓力源；此外，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)，通過定期召開“線上線上相結(jié)合”的減壓游戲、抗疫座談會等，為其舒緩心理壓力提供發(fā)泄路徑。同時與患者家屬保持緊密聯(lián)系，隨時傳遞彼此狀況，在條件允許的情況下，可通過視頻連線等方式進(jìn)行交流。當(dāng)采取上述途徑進(jìn)行壓力釋放無效時，應(yīng)及時聯(lián)系專業(yè)的心理專家，通過深入交談了解醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂、焦慮的來源，采用心理敘事、認(rèn)知行為以及生物反饋等方式進(jìn)行治療，存在嚴(yán)重睡眠障礙時，可在遵循醫(yī)囑、安全用藥的前提下，給予口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物。

表6 應(yīng)激反應(yīng)類別醫(yī)護(hù)人員的Logistics回歸分析結(jié)果[n=627，例（%）]

3.2 不同潛在類別的援鄂醫(yī)護(hù)人員特點存在差異 與“低急性應(yīng)激反應(yīng)”潛在類別相比，女性、援鄂一線醫(yī)護(hù)人員、近期到過疫區(qū)、自我感覺疫情持續(xù)半年以上更容易表現(xiàn)為中等程度的心理應(yīng)激反應(yīng)。女性相比男性而言，更易對外界刺激做出反應(yīng)，這是因為兩性在腦組織結(jié)構(gòu)的差異所導(dǎo)致，當(dāng)處于應(yīng)激狀態(tài)時，女性的前額葉皮層區(qū)有更強(qiáng)烈的反應(yīng)，而該區(qū)域是產(chǎn)生焦慮、抑郁等應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵[15]。鑒于突發(fā)公共衛(wèi)生事件驟然起病，疫區(qū)亟需及時且準(zhǔn)確的醫(yī)療救援，援鄂一線醫(yī)護(hù)人員作為提供醫(yī)療救治的主體，較平時工作而言，不僅要承擔(dān)救治患者帶來的壓力，還遭受巨大的心理壓力，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。再者，新冠肺炎驟然發(fā)生，且具有較強(qiáng)的傳染性，發(fā)病伊始個體對其潛伏周期認(rèn)識存在缺陷，一旦接觸極有可能變成病原攜帶者，因此一線醫(yī)護(hù)人員若存在近期到過疫區(qū)的情況，個體會做出擔(dān)心、緊張等應(yīng)激情緒。同時，當(dāng)擔(dān)任救助任務(wù)的援鄂一線醫(yī)護(hù)人員，自覺疫情持續(xù)周期較長時，也會無形中增加自己的心理負(fù)擔(dān)。值得注意的是，家中有醫(yī)護(hù)人員是其保護(hù)性因素。研究表明，充足的心理準(zhǔn)備及經(jīng)驗會促使個體產(chǎn)生積極的應(yīng)對，有效的家庭支持可以降低應(yīng)激性疾病事件對個體身心的影響[16，17]。若家中有醫(yī)務(wù)人員，家屬會對疫情的嚴(yán)重程度、防護(hù)措施等專業(yè)技術(shù)較易掌握，也會給予參加援鄂的一線醫(yī)護(hù)人員更多社會支持，使其可以全身心地參加救援，因此是應(yīng)激反應(yīng)的保護(hù)性因素。

與“低急性應(yīng)激反應(yīng)”潛在類別相比，“高急性應(yīng)激反應(yīng)”主要以年齡＞60歲、援鄂一線醫(yī)護(hù)人員，及自覺周圍人有一些感染的可能性。而自己感染可能性比較大及有一些作為保護(hù)性因素，有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)。以往研究表明，隨年齡增加，機(jī)體對于應(yīng)激源更易做出反應(yīng)，且所產(chǎn)生的刺激作用更為持久，換而言之，年長者較年幼者更容易對壓力源作出腎上皮質(zhì)腺激素增加、心跳加快、情緒激動等生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，這與本研究結(jié)果一致[18，19]。救死扶傷是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，隨疫情的蔓延，醫(yī)務(wù)工作者面臨著瞬息變幻的患者病情、需求量倍增的醫(yī)療防護(hù)物資以及如山般的身心壓力，尤其是面對因防控意識薄弱，因群眾忽視疫情傳染性而導(dǎo)致源源不斷增加的新感染患者，援鄂的一線醫(yī)護(hù)人員更容易產(chǎn)生高水平的應(yīng)激反應(yīng)。Story等研究顯示[20-22]，當(dāng)個體面對可能對自己身心健康產(chǎn)生危害的因素時，會向主動向外界尋求積極的應(yīng)對，達(dá)到“防患于未然”、“趨利避害”或“自我防御”的目的。當(dāng)援鄂一線醫(yī)護(hù)人員覺察自己存在被感染可能性時，會通過更加主動地使用防護(hù)措施，遵守相應(yīng)操作規(guī)范，從而做到“臨危不亂”，因此本研究結(jié)果表明，自己存在被感染的可能性是“高急性應(yīng)激反應(yīng)”的保護(hù)因素。

3.3 對臨床管理的啟示 應(yīng)對新冠肺炎疫情，援鄂醫(yī)護(hù)人員（尤其是一線工作人員）肩負(fù)著救治病人的重任，還承擔(dān)著較為嚴(yán)重的心理壓力。然而，他們會更多地關(guān)注患者病情，而忽視了自己的身心健康，甚至表現(xiàn)為中以及高水平的急性應(yīng)激反應(yīng)。這提示臨床管理者應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的身心健康，并為其提供個性化心理疏導(dǎo)。其次，對于自覺疫情持續(xù)時間超過半年的女性為特征的“中急性應(yīng)激反應(yīng)”援鄂醫(yī)護(hù)人員，可以充分發(fā)揮家庭中醫(yī)護(hù)人員的積極作用，例如定期對相應(yīng)一線人員傳達(dá)家庭健康狀況，使其安心工作。關(guān)于年齡較大且自覺周圍人存在感染的“高急性應(yīng)激反應(yīng)”援鄂醫(yī)護(hù)人員，可以通過講解疫情的危害性及傳染性，制作短視頻等途徑充分發(fā)揮此類人群的主觀能動性，讓周圍人意識到疫情的傳染性，刺激其主動學(xué)習(xí)防護(hù)知識及技術(shù)的能力，做好自我保護(hù)。最后，管理者可以通過合理安排工作任務(wù)來降低預(yù)期目標(biāo)，利用有效溝通隨時掌握醫(yī)務(wù)人員的想法，堅定戰(zhàn)勝疫情的信念，鼓勵他們積極應(yīng)對工作壓力，避免使用自我懲罰等消極措施。后續(xù)可進(jìn)一步挖掘符合經(jīng)濟(jì)效益的干預(yù)技術(shù)，兼顧患者及醫(yī)護(hù)人員的心理狀況，減輕應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生的心理應(yīng)激。

4 小 結(jié)

本研究通過潛在剖面分析發(fā)現(xiàn)援鄂醫(yī)護(hù)人員急性應(yīng)激反應(yīng)可分為高急性應(yīng)激反應(yīng)、中急性應(yīng)激反應(yīng)和低急性應(yīng)激反應(yīng)等3種潛在類別，并區(qū)分不同急性應(yīng)激反應(yīng)類別危險及保護(hù)因素，護(hù)理管理者及專業(yè)心理人員可根據(jù)其不同人口學(xué)特征實施個體化心理干預(yù)以減輕其急性應(yīng)激反應(yīng)，防止過渡為急性應(yīng)激障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。但本研究結(jié)局指標(biāo)采用自我報告方式，可能存在一定偏倚，今后可采用客觀指標(biāo)來測量個體的急性應(yīng)激反應(yīng)水平，為干預(yù)策略的制定提供依據(jù)。