張樹麗，張彩琳，李亦梅

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，新疆烏魯木齊 830000

臨床醫(yī)學教育強調理論性與實踐性緊密結合，對醫(yī)學生的理論知識、操作技能、臨床思維法方法及溝通等多種能力的培養(yǎng)有較高要求。隨著當代社會環(huán)境和醫(yī)療管理模式的變化，醫(yī)學生在臨床見習中見到真實患者的難度不斷增大，對醫(yī)學教育造成很大困擾。標準化病人的啟用在一定程度上緩解了教學資源匱乏的境地。教師標準化病人，是從標準化病人延伸而出的新型教學模式，是指由臨床教師來扮演標準化病人，通過真實呈現(xiàn)的臨床情景模擬，激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，提高醫(yī)學生的臨床溝通能力和實踐能力[1-2]。

該研究基于教學實際需求，在麻醉專業(yè)疼痛診療學教學中，以2017、2018 級本科班共計122 名學生為研究對象，開展教師標準化病人結合案例教學法的教學方法，旨在初步探索此教學模式在疼痛醫(yī)學教育中的可行性，以期提高教學技能，積累教學經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學2017、2018 級麻醉本科班學生共計122 名作為研究對象，其中對照組為2017 級的62名學生；研究組為2018 級的60 名學生。

1.2 方法

1.2.1 病例及腳本編寫 參與教學的臨床教師依據(jù)疼痛診療學教學大綱及課程需求，選取合適的典型病例，結合臨床經(jīng)驗，編寫標準化病人的病例腳本。腳本以真實患者為基礎，包含個人資料、所患疾病的主要癥狀和體征、輔助檢查項目及結果等資料，病史應盡量口語化、生活化，且內容充足，要求配以適宜的表情和動作，體格檢查時的動作及配合度亦應對標準化病人有所要求[3]。最后列出病情分析、鑒別診斷和確定診斷，并列出治療方案。

1.2.2 培訓教師標準化病人 在參與授課的教師中，選擇具有一定臨床經(jīng)驗和良好表達溝通能力的2 名帶教教師進行培訓，使他們能夠按腳本要求扮演患者，表演出腳本所列的癥狀和體征，同時可以結合自身經(jīng)驗，以腳本為原則，靈活增加演繹，提高生動性。

1.2.3 教學實施及評估 在疼痛診療學臨床示教課中，為對照組2017 級學生采用教師講授案例、播放教學視頻、提問討論等傳統(tǒng)教學方法。為研究組2018 級學生使用教師標準化病人+案例教學法結合的教學模式。按照教學進度，準備病例，要求學生課前復習相關理論知識。課堂上由研究組學生模擬正常接診，分組配合完成病史詢問、體格檢查、診斷及鑒別和治療方案的過程。隨后教師結合研究組學生的表現(xiàn)進行分析評估，并結合標準化病人具體模擬過程，講授醫(yī)患溝通技巧和體格檢查注意事項，指導學生逐步學會觀察患者，改善溝通，獲取患者更多信任和配合。

1.3 觀察指標

1.3.1 教學考核 兩組學生均進行理論考核、病歷考核及體格檢查技能考核。理論考核按疼痛診療學教學大綱及考試大綱從題庫選題組卷，滿分100 分，兩組試卷題型和難度一致。病歷考核內容包括病史采集、分析病情、接診技巧、溝通能力及應變能力等5 部分，各占20 分，合計100 分。體格檢查技能考核內容包括檢查前準備、檢查手法、溝通及應變能力和檢查后注意事項等4 部分，各占25 分，合計100 分。

1.3.2 教學效果評價 選用醫(yī)患溝通能力標準化病人評價量表[4]對兩組學生溝通能力進行比較和分析，量表采用Likert5 級評分法，1～5 分表示從“無”到“完全符合”的不同程度，包括人文關懷、醫(yī)患溝通內容、溝通態(tài)度和溝通效果4 維度共計17 個條目，得分高提示溝通能力好。該研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835。采用問卷調查方式了解兩組學生對教學模式的滿意度，問卷內容包括：該教學方法是否有利于復習理論知識、是否有助于激發(fā)學習興趣和主動性，是否符合實際需求、是否有利于提高臨床技能、是否有助于增強團隊協(xié)作等方面，每項20 分，滿分100 分。70 分以上為較滿意，69 分以下為較不滿意。對比兩組學生滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

對照組2017 級62 名學生中男生32 名，女生30名，平均年齡（20.1±1.1）歲；研究組2018 級60 名學生中男生29 名，女生31 名，平均年齡（20.4±1.2）歲，兩組學生一般資料比較差異無統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且既往接受專業(yè)課程教育經(jīng)歷相同且成績合格。

2.2 兩組教學考核成績對比

兩組學生理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組病歷考核及體格檢查技能考核成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年級學生考試情況對比[（±s），分]

表1 不同年級學生考試情況對比[（±s），分]

2.3 兩組溝通能力評價對比

相比對照組，研究組學生各維度得分更高，對教學滿意度也更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 不同年級學生溝通能力評價對比[（±s），分]

表2 不同年級學生溝通能力評價對比[（±s），分]

表3 不同年級學生教學滿意度評價對比

3 討論

醫(yī)學是實踐性學科，故而長期以來，各層次醫(yī)學教育都非常重視理論與實踐并重[5-6]。在當代醫(yī)學教育理念中，以教師為中心的模式正在向以學生為主體、教師為主導的模式逐步轉化，以期培養(yǎng)出理論知識全面、基本技能扎實、具有較強臨床思維能力、良好溝通技巧和醫(yī)德醫(yī)風的醫(yī)學工作者。在臨床醫(yī)學教學中，見習和實習是理論聯(lián)系實踐的重要鏈接課程。學生在臨床場景，通過見習或實習，不僅可以回顧復習所學理論知識，還可以將所學的理論知識運用在臨床診療過程中，并進一步發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使理論知識“立體化”，提高自身綜合能力[7]。但因為醫(yī)療環(huán)境的變革、患者自我保護意識的提高，通過真實患者完成醫(yī)學教學變得愈發(fā)困難。

標準化病人的誕生填補了臨床見習和實習教學資源的部分欠缺。標準化病人（standardized patient，SP）是1968 年由美國學者提出并率先在評價教學效果方面啟用，隨后逐漸在全世界推廣，運用在臨床教學和考核方面，取得良好效果[8]。在臨床醫(yī)學教育中應用標準化病人可以使學生熟悉病史采集的內容和溝通技巧，并在標準化病人的反饋中發(fā)現(xiàn)問題，提升技能，從而鞏固理論知識，強化運用；有助于學生培養(yǎng)良好職業(yè)習慣和態(tài)度；解決了典型病例不足、真實患者合作欠佳的臨床教學難題；同時標準化病人具有指導和評估的屬性，可以為臨床實踐提供助力。標準化病人教學中存在一些缺陷，如招募和培訓困難；標準化病人所能模擬的病種和癥狀體征相對有限；培訓合格投入教學的標準化病人因薪酬問題或職業(yè)成就感不足，不能長期配合教學等。

教師標準化病人（teachers as standardized patients，TSP）教學是由此衍生的新型教學方法，是由具備臨床工作和教學經(jīng)驗的教師來模擬標準化病人。他們熟悉教學要求，熟悉疾病和患者的癥狀體征，更容易模擬出逼真的臨床場景，省卻社會標準化病人的招募和培訓工作，避免了相應損耗[9]。近年越來越多的教師標準化病人被引入醫(yī)學教育，超過60%的美國醫(yī)學院校使用教師標準化病人進行醫(yī)護學生的考核評估[10-11]。國內已有多家醫(yī)學院校及教學醫(yī)院在臨床實習教學中應用教師標準化病人，結果顯示此教學模式能夠提高醫(yī)學生的學習興趣和臨床實踐能力，增加對課程和教學的滿意度，但對于能否提高理論水平尚未達成一致[12-16]。

該研究中，教師標準化病人的啟用能夠讓醫(yī)學生體驗真實臨床場景，激發(fā)學生學習興趣，鞏固理論知識，提升學習效能，通過完成臨床診療過程，亦有助于提高學生的成就感和自信心[17]。課堂上，教師標準化病人可以引導學生結合所學理論知識，作為“臨床醫(yī)生”通過采集病史、體格檢查，綜合輔助檢查結果，提出可能的診斷，并闡述相關鑒別診斷，最后給出治療方案，完成一個真正的臨床診療過程。教師標準化病人本身具有相關臨床經(jīng)驗，在模擬標準化病人時與普通標準化病人不同，他們可以將親自診治過的特殊患者的某些表現(xiàn)帶入課堂，增加解決臨床問題的靈活性和生動性，從而調動學生學習積極性，還可以誘導學生關注某些可能忽略的細節(jié)。在教學過程中，教師標準化病人能夠發(fā)現(xiàn)學生實踐中的不足和問題，歸納總結后給予強調和糾正，繼而培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提升技能操作水平。該研究數(shù)據(jù)顯示：使用教師標準化病人教學的研究組，病歷考核和體格檢查技能考核分數(shù)均高于對照組（P＜0.05），而兩組理論考核成績相近（P＜0.05），提示這一教學方法對臨床技能的改善更有益。醫(yī)護人員與患者溝通不暢是醫(yī)患關系緊張的重要原因，有效而良好的溝通有利于形成良好的醫(yī)患關系，保證醫(yī)療服務質量[18]。該教學模式不僅讓學生感受真實臨床場景，還能夠通過教師標準化病人的反饋，找到自身溝通方面的欠缺之處，為將來真正進入臨床工作，逐步奠定基礎[19]。該研究的溝通能力評價中，針對人文關懷、醫(yī)患溝通內容、溝通態(tài)度和溝通效果等4個維度研究組的評分均好于對照組（P＜0.05），說明使用教師標準化病人可以提升醫(yī)學生的溝通能力，與國內陳捷等[20]學者的研究結論一致。同時，教師標準化病人也解決了臨床中典型患者缺乏、真實患者配合度欠佳和不能重復示教的問題[21-22]。在啟用教師標準化病人開展教學后，研究組學生教學滿意度的滿意比例亦明顯高于對照組（P＜0.05）。研究組學生反映：此教學方法解決了“見不到患者”的困擾，利于復習鞏固課堂知識，利于激發(fā)學習的主動性，對醫(yī)患溝通、查體技巧等臨床技能的提高有很大幫助，也促進了團隊協(xié)作，顯示出學生對該教學模式的接受度較高，教學效果良好。

醫(yī)學教育必須順應時代變遷和科技發(fā)展，以標準、規(guī)范和先進的教學模式，為國民健康培養(yǎng)出高素質、高水準的醫(yī)學人才。通過此次研究，可知教師標準化病人教學模式具有科學、標準和客觀的特點，可以營造真實臨床場景，模擬真實患者，提升醫(yī)學生的臨床實踐能力，改善教學效果，值得在新的醫(yī)療和教育條件下進一步探索、應用和推廣。