吳忠勇，周森，王小智，康福新，陳長(zhǎng)能，王賢杰，林明

海南醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?570311

危重病醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，主要是研究危重病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療。目前，危重病醫(yī)學(xué)也是本科生的一門選修理論課，具有診斷和治療技術(shù)多、危重病范圍廣、并發(fā)癥多、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)[1]。研究顯示，在實(shí)際工作中，由于患者病情變化快，使學(xué)生失去重點(diǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致臨床工作質(zhì)量低。選擇合適的教學(xué)方法在較短的教學(xué)時(shí)間內(nèi)向?qū)W生傳授復(fù)雜危重病知識(shí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力尤為重要[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，教育模式不斷更新，以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）、以病例為基礎(chǔ)教學(xué)法（CBL）逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，該措施的實(shí)施可以幫助學(xué)生更好認(rèn)識(shí)到重癥醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、臨床技能，建立臨床思維，更好地適應(yīng)今后臨床發(fā)展需求[3]。該文主要是以海南醫(yī)學(xué)院2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)科的64 名本科生為例，對(duì)上述教育措施的可行性進(jìn)行分析，旨在為今后的臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以海南醫(yī)學(xué)院2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)科的64 名本科生為該次調(diào)查分析對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組分為研究組和對(duì)照組，每組32 名。對(duì)照組年齡21～24 歲，平均（22.69±0.23）歲；男20 名，女12 名。研究組年齡21～24 歲，平均（22.70±0.22）歲；男12 名，女8 名。兩組本科生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

教材及教學(xué)內(nèi)容：對(duì)照組和研究組均選用人民衛(wèi)生出版社的王辰主編的第2 版《危重癥醫(yī)學(xué)》教材，教學(xué)內(nèi)容為危重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱規(guī)定內(nèi)容。

對(duì)照組對(duì)學(xué)生實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)措施，主要包括：實(shí)驗(yàn)教學(xué)按照課程大綱標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容指導(dǎo)。實(shí)施教師課堂講述、學(xué)生操作實(shí)踐、操作示范等。

研究組在進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中在對(duì)照組常規(guī)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上實(shí)施PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，不斷對(duì)教學(xué)措施進(jìn)行轉(zhuǎn)變及優(yōu)化，具體包括以下內(nèi)容：①在備課之初，教師需要敏銳地分析學(xué)生的實(shí)際情況、教學(xué)內(nèi)容和目前臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，并將科學(xué)知識(shí)和臨床案例，通過(guò)形象的形式擴(kuò)展和延伸教學(xué)內(nèi)容，幫助學(xué)生激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，也可以幫助教師講解重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)，幫助相關(guān)教學(xué)知識(shí)講解更加有序，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。②以班級(jí)為單位建立微信平臺(tái)（微信群），設(shè)組長(zhǎng)，教師編寫教材和典型案例，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況及學(xué)習(xí)能力等，制作難度適中的微課視頻，并通過(guò)圖片和視頻將癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果保存在案例材料中。上課前3 d 通過(guò)微信平臺(tái)推送相關(guān)資料。教學(xué)前，可以引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)微信平臺(tái)自行下載學(xué)習(xí)教材和案例，對(duì)案例分析相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過(guò)圖書館和互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料。介紹案例并提出問(wèn)題需要5～10 min。介紹案例后，組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，時(shí)間為5 min 左右。教師提出問(wèn)題，由小組討論后，組織學(xué)習(xí)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行回答，教師進(jìn)行評(píng)論、補(bǔ)充、回答、總結(jié)。通過(guò)案例，老師延伸相關(guān)疾病的病因、輔助檢查結(jié)果閱讀、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案等內(nèi)容，重點(diǎn)講解和總結(jié)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)。③在實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，PBL+CBL教學(xué)法更注重問(wèn)題設(shè)計(jì)，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)能力和進(jìn)度控制問(wèn)題的整體難度，在教學(xué)過(guò)程中堅(jiān)持從簡(jiǎn)單、一般到困難的難度原則，向不同學(xué)習(xí)水平的學(xué)生提問(wèn)，幫助學(xué)生逐步學(xué)習(xí)本科知識(shí)，提高對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。問(wèn)題的設(shè)計(jì)過(guò)程中需要堅(jiān)持整體性原則，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況適當(dāng)增加設(shè)計(jì)難度問(wèn)題，防止因難度過(guò)于簡(jiǎn)單而無(wú)法達(dá)到啟發(fā)學(xué)生思考的目的，還需要注意防止因難度過(guò)高而降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而降低學(xué)生的學(xué)習(xí)信心，不利于后續(xù)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。④PBL+CBL 教學(xué)法重視課堂討論和總結(jié)，教師在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，將學(xué)生分成幾個(gè)小組，小組成員統(tǒng)一面對(duì)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課上或課下討論，實(shí)施頭腦風(fēng)暴，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析與討論，進(jìn)而有效解決問(wèn)題。實(shí)際討論的過(guò)程中，教師需引導(dǎo)學(xué)生交換個(gè)人觀點(diǎn)和診斷結(jié)果。⑤在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，教師需要注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高。課前，教師向?qū)W生提供相關(guān)材料和典型案例，測(cè)試學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)成績(jī)。如果老師問(wèn)了一個(gè)難題，在回答時(shí)給學(xué)生適當(dāng)提示。教師可以將學(xué)生分成幾個(gè)小組，教師提出問(wèn)題后，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行積極討論，以提高他們的思維能力和思維能力。在討論過(guò)程中，教師需要積極參與學(xué)生討論，并聽(tīng)取學(xué)生的意見(jiàn)，以提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與積極性，也可以對(duì)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行分析，隨后對(duì)后續(xù)教學(xué)內(nèi)容及方法進(jìn)行科學(xué)調(diào)整，從而更好地進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。教師需要引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自己的思維導(dǎo)圖對(duì)自身的知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行總結(jié)和強(qiáng)化，讓學(xué)生更好地記憶，進(jìn)而不斷提升學(xué)習(xí)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組學(xué)習(xí)效果進(jìn)行分析，包括理論知識(shí)、實(shí)踐知識(shí)評(píng)分，上述指標(biāo)狀況總分均設(shè)置為100 分，分?jǐn)?shù)與學(xué)生學(xué)習(xí)效果之間存在正相關(guān)關(guān)系。分析兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)措施滿意度（總分100 分）：非常滿意、一般滿意、不滿意，將以上指標(biāo)評(píng)分結(jié)果分別設(shè)置為90 以上、70～90分、70分以下，總滿意度=（非常滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要包括分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、學(xué)習(xí)興趣積極性、自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力、臨床思維，每項(xiàng)0～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果對(duì)比

研究組學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果對(duì)比[（±s），分]

2.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況對(duì)比

研究組學(xué)生學(xué)習(xí)情況評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)情況對(duì)比[（±s），分]

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)措施的滿意度對(duì)比

研究組滿意度為100.00%，對(duì)照組滿意度為78.13%，前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)措施的滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試包括專業(yè)知識(shí)和技能考試，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后從事醫(yī)師工作必須通過(guò)的，其通過(guò)率是衡量醫(yī)學(xué)院校質(zhì)量的核心指標(biāo)。醫(yī)師資格考試是醫(yī)學(xué)院校教育改革的熱點(diǎn)，同時(shí)也是對(duì)學(xué)校培養(yǎng)人才質(zhì)量的檢驗(yàn)。重癥醫(yī)學(xué)是理論和實(shí)踐并重的學(xué)科，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)[4-5]。然而，目前醫(yī)學(xué)院校的理科教學(xué)仍采用傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)法和筆試評(píng)價(jià)考核法，重理論、輕實(shí)踐，導(dǎo)致相關(guān)臨床工作質(zhì)量不高，甚至與全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試脫節(jié)。

研究顯示，傳統(tǒng)的講座式教學(xué)方式（LBL）使學(xué)生存在對(duì)重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足、學(xué)習(xí)積極性不高、缺乏臨床技能等問(wèn)題。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提升，對(duì)臨床工作需求不斷增加，在一定程度上對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的工作質(zhì)量帶來(lái)了新的機(jī)遇及挑戰(zhàn)，LBL 已不能滿足醫(yī)學(xué)院教育對(duì)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)、建立臨床思維的要求[6-7]。因此，為探索新的教學(xué)模式，教師需要有效地調(diào)整教學(xué)模式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果。PBL 教學(xué)是一種“基于問(wèn)題”的學(xué)習(xí)方法[8-9]。實(shí)施的措施主要以學(xué)生為中心。在教學(xué)過(guò)程中，教師通過(guò)提問(wèn)引導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生積極學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題。一方面引導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題，樹(shù)立整體的醫(yī)學(xué)觀念，另一方面幫助學(xué)生掌握系統(tǒng)完整和自我意識(shí)的方法。CBL 教學(xué)措施以案例教學(xué)法為基礎(chǔ)[10-11]，教師通過(guò)對(duì)學(xué)生和學(xué)習(xí)過(guò)程的分析，選擇科學(xué)、典型的案例分析，通過(guò)小組討論的形式，學(xué)生一方面可以增加成員之間的交流和思考，另一方面可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性。PBL 教學(xué)模式是一個(gè)垂直的學(xué)習(xí)過(guò)程[12-13]，為學(xué)生提供一個(gè)展示和交流的平臺(tái)，能有效引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，增強(qiáng)學(xué)生的溝通和合作能力[14-15]。CBL 教學(xué)模式是一個(gè)橫向的學(xué)習(xí)過(guò)程。通過(guò)為學(xué)生提供案例，提高學(xué)生的探究能力、分析解決問(wèn)題能力、創(chuàng)新思維能力、臨床思維能力，加快學(xué)生成為合格醫(yī)學(xué)生的步伐[16-17]。將PBL 與CBL 相結(jié)合，利用各方法的優(yōu)勢(shì)，相互學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生理論知識(shí)的綜合應(yīng)用能力、溝通合作能力[18]。

該文研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)生理論知識(shí)及實(shí)踐知識(shí)評(píng)分較高，學(xué)生學(xué)習(xí)效果及對(duì)教學(xué)措施的滿意度較高，與常規(guī)教學(xué)措施相比，前者優(yōu)勢(shì)更加顯著（P＜0.05）。其原因分析結(jié)果顯示，PBL 教學(xué)法在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，重視幫助學(xué)生提升學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，進(jìn)而有效培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。但PBL教學(xué)法容易受學(xué)生基礎(chǔ)、學(xué)科偏離、上課前準(zhǔn)備的影響。相關(guān)研究學(xué)者表示，CBL 可以彌補(bǔ)PBL 教學(xué)的不足，不僅可以激發(fā)學(xué)生積極性，而且可以提高臨床思維能力，使學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際案例。CBL 教學(xué)法是從古希臘和羅馬時(shí)期的“啟發(fā)式問(wèn)答”發(fā)展而來(lái)的，將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，更適合臨床教學(xué)，將復(fù)雜抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為生動(dòng)的案例，一方面可以提高學(xué)生理解、記憶、臨床思維的能力，另一方面，對(duì)后續(xù)臨床工作的科學(xué)性具有積極意義。

綜上所述，CBL 結(jié)合PBL 模式的實(shí)施效果顯著，可以顯著提升重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)效果，對(duì)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和教學(xué)改革有一定的參考價(jià)值，對(duì)學(xué)生發(fā)展具有積極意義。