侯倩 王煥亮

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊靜脈注射對(duì)婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢的影響。方法 收集擇期行婦科手術(shù)病人140例，隨機(jī)分為空白對(duì)照組（S組）、地佐辛組（D組）、帕洛諾司瓊組（P組）和地佐辛+帕洛諾司瓊組（DP組），每組35例。腰麻前10 min D組靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，P組靜脈注射帕洛諾司瓊3 μg/kg，DP組靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg和帕洛諾司瓊3 μg/kg混合液，S組靜脈注射等體積生理鹽水。右側(cè)臥位于L3～4或L2～3間隙行腰麻穿刺，將羅哌卡因20 mg和芬太尼25 μg混合液稀釋至3 mL，取2.5 mL注入蛛網(wǎng)膜下隙，調(diào)整腰麻平面可滿足手術(shù)要求后開(kāi)始手術(shù)。給藥后10～180 min記錄生命體征、瘙癢評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及惡心嘔吐評(píng)分。結(jié)果 與S組比較，其余各組瘙癢評(píng)分明顯降低（F=5.694、3.245，P<0.05），D組和DP組鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯升高（F=20.910，P<0.05），D組惡心嘔吐評(píng)分明顯升高（F=31.907，P<0.05）;與D組比較，P組和DP組惡心嘔吐評(píng)分明顯降低（F=31.907，P<0.05）。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊靜脈注射可有效抑制婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢不良反應(yīng)，具有滿意的鎮(zhèn)靜效果，無(wú)明顯惡心嘔吐反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 瘙癢癥;麻醉，脊椎;受體，阿片樣，μ;血清素5-HT3受體激動(dòng)劑;婦科外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.41;R758.31[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）01-0125-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of intravenously injected dezocine combined with palonosetron on pruritus after ropivacaine-fentanyl spinal anesthesia in patients undergoing gynecological surgery.MethodsA total of 140 patients who underwent elective gynecological surgery were divided into blank control group （group S）， dezocine group （group D）， palonosetron group （group P）， and dezocine+palonosetron group （group DP） using a random number table， with 35 patients in each group. Vital signs were monitored after they entered the operating room. At 10 min before spinal anesthesia， the patients in group D were given intravenously injected dezocine 0.15 mg/kg， those in group P were given intravenously injected palonosetron 3 μg/kg， those in group DP were given intravenous injection of dezocine 0.15 mg/kg and palonosetron 3 μg/kg， and those in group S were given intravenous injection of an equal volume of normal saline. Spinal anesthesia was performed in the L3-4 or L2-3 intervertebral space in the right lateral position. The mixture of ropivacaine 20 mg and fentanyl 25 μg was diluted to 3 mL， and 2.5 mL of the mixture was injected into the subarachnoid space. The surgery started after the spinal level was adjusted to meet the surgical requirements. Vital signs， pruritus score， sedation score， and nausea/vomiting score were recorded at 10-180 min after administration.ResultsCompared with group S， the other groups had a significant reduction in pruritus score （F=5.694，3.245;P<0.05）; group D and group DP had a significant increase in sedation score （F=20.910，P<0.05）; group D had a significant increase in nausea/vomiting score （F=31.907，P<0.05）. Compared with group D， group P and group DP had a significant reduction in nausea/vomiting score （F=31.907，P<0.05）.ConclusionIn patients undergoing gynecological surgery， intravenously injected dezocine combined with palonosetron can effectively inhibit the adverse reaction of pruritus after ropivacaine-fentanyl spinal anesthesia and has a satisfactory sedative effect， with little nausea/vomiting reaction.

[KEY WORDS]pruritus; anesthesia， spinal; receptors， opioid， mu; serotonin 5-HT3 receptor agonists; gynecologic surgical procedures

椎管內(nèi)使用芬太尼是常用的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，可減少局麻藥使用劑量，延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間。臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)使用芬太尼后皮膚瘙癢發(fā)生率可高達(dá)57%～100%[1-2]，表現(xiàn)為面頸部、胸腹部甚至全身的瘙癢反應(yīng)，輕者影響病人舒適度，重者可引起病人煩躁甚至手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果[3]。但其發(fā)生的確切機(jī)制仍不清楚。有研究表明，地佐辛可降低術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率，其作用機(jī)制與部分拮抗μ受體有關(guān)[4]。在脊髓背角及三叉神經(jīng)脊髓束中存在豐富的5-羥色胺（5-HT）受體，而5-HT3受體的激活可引起皮膚瘙癢[5]。帕洛諾司瓊作為5-HT3受體拮抗劑，臨床上常用來(lái)預(yù)防惡心嘔吐，但其用于防治椎管內(nèi)使用芬太尼所致皮膚瘙癢的效果尚不清楚。本研究擬評(píng)價(jià)地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊對(duì)婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1—12月，選擇在我院擇期行婦科手術(shù)（非腹腔鏡手術(shù)）如子宮全切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、附件手術(shù)、宮頸錐切手術(shù)病人140例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡為25～55歲，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證;排除瘙癢癥病人、過(guò)敏體質(zhì)者、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為空白對(duì)照組（S組）、地佐辛組（D組）、帕洛諾司瓊組（P組）和地佐辛+帕洛諾司瓊組（DP組），每組35例。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組病人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

各組病人入室后均常規(guī)行心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，麻醉前以2 L/min流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，開(kāi)放上肢外周靜脈通路。參照相關(guān)文獻(xiàn)推薦的臨床常用劑量[6-7]，腰麻給藥前10 min，D組病人靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)）0.15 mg/kg，P組靜脈注射帕洛諾司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)）3 μg/kg，DP組靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg和帕洛諾司瓊3 μg/kg，以上各組靜脈用藥均使用生理鹽水（NS）稀釋至10 mL，S組病人靜脈注射NS 10 mL。病人取右側(cè)臥位行腰麻穿刺，操作者選擇L3～4間隙作為首選穿刺點(diǎn)，蛛網(wǎng)膜下隙注射羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)）20 mg（2 mL）和芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）25 μg（100 μg以NS稀釋至4 mL，取1 mL）混合液，平均以0.2 mL/s的流量推注2.5 mL（根據(jù)病人身高及手術(shù)要求麻醉平面的不同，總劑量不變，流量微調(diào)）。對(duì)于首選穿刺點(diǎn)穿刺失敗者再選擇L2～3間隙穿刺，感覺(jué)阻滯平面固定且滿足要求后開(kāi)始手術(shù)。病人及研究者對(duì)分組及靜脈用藥方案均不知情，采用信封法進(jìn)行隨機(jī)分配隱藏，腰麻操作均由同一技術(shù)熟練醫(yī)師完成。腰麻后心率（HR）<50 min-1時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg，BP<基礎(chǔ)值80%時(shí)靜脈注射麻黃堿6 mg，阿托品和麻黃堿可重復(fù)給予。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組病人年齡、身高和體質(zhì)量等一般情況。分別于T0（腰麻給藥前即刻）、T1（腰麻給藥后10 min）、T2（腰麻給藥后1 h）、T3（腰麻給藥后2 h）、T4（腰麻給藥后3 h）時(shí)記錄各組病人的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和SpO2。從腰麻給藥后10 min至給藥后3 h由專人記錄病人的瘙癢評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分和惡心嘔吐評(píng)分（記錄者不了解靜脈用藥情況）。若研究過(guò)程中病人出現(xiàn)重度瘙癢，給予抗組胺類藥物苯海拉明25～50 mg肌肉注射，或異丙嗪12.5 mg聯(lián)合地塞米松5 mg靜脈注射;病人出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐時(shí)給予5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊3 μg/kg;當(dāng)病人出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜時(shí)給予吸氧，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)給予鹽酸多沙普侖及納洛酮等。感覺(jué)阻滯平面不能滿足手術(shù)要求者、術(shù)中加用其他藥物輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者視為脫落。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 瘙癢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)，采用經(jīng)典的瘙癢三項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行瘙癢評(píng)分[8]。①皮膚瘙癢程度：皮膚瘙癢、不需搔抓為1分，需搔抓、但無(wú)破皮為2分，搔抓不能緩解為3分，有破皮為4分，煩躁不安為5分;②分布范圍：?jiǎn)我徊课粸?分，多個(gè)部位為2分，全身瘙癢為3分;③發(fā)作頻率：每4次短時(shí)發(fā)作（每次少于10 min）或者每次長(zhǎng)發(fā)作（多于10 min）為1分，最高5分。上述評(píng)分由觀察者完成，以觀察時(shí)間內(nèi)最高積分作為該病人瘙癢評(píng)分。并且由病人完成觀察時(shí)間內(nèi)VAS瘙癢評(píng)分，0分為無(wú)瘙癢，1～3分為輕度瘙癢，4～7分為中度瘙癢，8～10分為重度瘙癢。

1.4.2 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，不安、焦躁;2分，清醒、安靜合作;3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令;4分，淺睡眠狀態(tài)，容易喚醒;5分，入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍;6分，深睡眠狀態(tài)，呼喚無(wú)反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4.3 惡心嘔吐評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)惡心為0分，輕微惡心為1分，中度惡心為2分，重度惡心為3分;無(wú)嘔 吐為0分，嘔吐1～2次為1分，嘔吐≥3次為2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組病人一般資料比較

本研究共納入病人140例，術(shù)中脫落13例，共有127例完成研究。各組病人年齡、身高、體質(zhì)量、BMI和ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 各組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

各組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2～4。

2.3 各組皮膚瘙癢發(fā)生情況的比較

與S組比較，其余各組瘙癢評(píng)分明顯降低（F=5.694、3.245，P<0.05），D組和DP組鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯升高（F=20.910，P<0.05），D組惡心嘔吐評(píng)分明顯升高（F=31.907，P<0.05）;與D組比較，P組和DP組惡心嘔吐評(píng)分明顯降低（F=31.907，P<0.05）。與S組比較，其余各組中重度瘙癢的發(fā)生率明顯降低（χ2=12.003，P<0.05）。見(jiàn)表5、6。

3 討論

皮膚瘙癢是椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道女性瘙癢發(fā)生率高于男性[2]，因此本研究選取婦科病人作為研究對(duì)象。

本文研究結(jié)果顯示，與S組比較，其余各組瘙癢評(píng)分明顯降低，提示地佐辛、帕洛諾司瓊均有抑制瘙癢作用;D組、P組、DP組之間瘙癢評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地佐辛、帕洛諾司瓊單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗瘙癢作用無(wú)顯著差別。本研究采用經(jīng)典的瘙癢三項(xiàng)評(píng)分法由研究者進(jìn)行客觀評(píng)分，并結(jié)合病人的主觀VAS評(píng)分，從主客觀兩個(gè)方面評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)瘙癢的影響，兩種瘙癢評(píng)分結(jié)果一致，可信度較高。

本文研究結(jié)果顯示，與S組比較，D組和DP組鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯升高，這與地佐辛具有鎮(zhèn)靜作用相關(guān);與S組比較，D組惡心嘔吐評(píng)分明顯升高，這與地佐辛常見(jiàn)的惡心嘔吐不良反應(yīng)相關(guān);與D組比較，P組和DP組惡心嘔吐評(píng)分明顯降低，這與帕洛諾司瓊抑制惡心嘔吐藥理作用相關(guān)。

椎管內(nèi)使用阿片類藥物導(dǎo)致皮膚瘙癢的機(jī)制尚未完全明確，μ阿片受體以及“瘙癢中心”（三叉神經(jīng)核和脊髓背角）的激活可能為主要機(jī)制。腦脊液中阿片類藥物可向頭部擴(kuò)散到達(dá)三叉神經(jīng)脊束核，作用于其中的μ受體導(dǎo)致瘙癢。對(duì)接受芬太尼腰麻的病人靜脈注射阿片受體拮抗劑納洛酮、阿片受體激動(dòng)-拮抗劑噴他佐辛等均能抑制腰麻后瘙癢的發(fā)生[9]。與納洛酮相比，噴他佐辛和地佐辛等阿片受體激動(dòng)-拮抗劑對(duì)μ受體選擇性強(qiáng)，拮抗μ受體的同時(shí)能激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有利于圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。在神經(jīng)系統(tǒng)中，5-HT系統(tǒng)和阿片系統(tǒng)有廣泛聯(lián)系。三叉神經(jīng)脊束核與脊髓背角內(nèi)含有高密度的5-HT3受體。臨床研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦應(yīng)用選擇性5-HT3受體阻斷藥昂丹司瓊后，椎管內(nèi)注射嗎啡導(dǎo)致的瘙癢發(fā)生率顯著降低，提示5-HT3受體活性可能與皮膚瘙癢相關(guān)[5]。

參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]，本研究蛛網(wǎng)膜下隙注射芬太尼劑量為25 μg，該劑量既可發(fā)揮椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用，其瘙癢發(fā)生率又高（高于50%）。參照相關(guān)文獻(xiàn)，地佐辛應(yīng)用常規(guī)劑量為0.15 mg/kg[6]，帕洛諾司瓊應(yīng)用常規(guī)劑量為3 μg/kg[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，鞘內(nèi)應(yīng)用芬太尼所致瘙癢大部分發(fā)生在用藥后2 h內(nèi)[10]，故本研究選取給藥后3 h內(nèi)作為觀察時(shí)間。

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，研究對(duì)象主要集中于剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛等病人群體，圍生期應(yīng)用縮宮素等藥物增加了研究的混雜因素[11]。本研究選擇瘙癢癥高發(fā)的婦科病人群體，病種和術(shù)式較為單一，有效控制了混雜因素的干擾。地佐辛、帕洛諾司瓊兩藥均為同類藥物中的新產(chǎn)品，受體選擇性高，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。但由于病例數(shù)有限，本研究未能設(shè)置劑量梯度分組，今后擬開(kāi)展更大樣本量的研究，探討兩藥臨床應(yīng)用的最佳劑量。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合帕洛諾司瓊靜脈注射可有效抑制婦科手術(shù)病人羅哌卡因-芬太尼腰麻后皮膚瘙癢不良反應(yīng)，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，無(wú)明顯的惡心嘔吐不良反應(yīng)。

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（本文編輯 馬偉平）