馬 慧

駐馬店市中心醫(yī)院胸外科，河南 駐馬店 463000

胸腹聯(lián)合傷是指胸腹腔臟器受到同一外力致傷因素而造成的連續(xù)性損傷［1］，胸腹聯(lián)合傷屬于嚴重多發(fā)傷，往往具有病情復雜危急、傷勢嚴重、致殘致死率高等特點［2］。目前快速準確的診斷病情，采取及時、有效、科學的院前急救是搶救患者生命、提高患者生存率的重要途徑。雖然院前急救是目前針對胸腹聯(lián)合傷較為有效的治療方式，但由于胸腹聯(lián)合傷患者本身病情的危重性和復雜性，即便接收治療，術后的康復也極為緩慢，因此同步選取合適的圍手術期管理方式對于患者有重要意義［3-4］。加速康復外科是基于患者圍手術期病理變化展開的一系列綜合管理措施，被認為能夠加快康復速度、減輕患者應激反應［5-6］，為進一步探究加速康復外科圍手術期管理方式對胸腹聯(lián)合傷患者的管理效果，現(xiàn)展開加速康復外科對胸腹聯(lián)合傷患者免疫功能水平的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月于駐馬店市中心醫(yī)院接受手術治療的106 例胸腹聯(lián)合傷患者為研究對象，年齡38～57 歲，平均年齡（42.67±8.07）歲，其中男62 例，女44例。按照隨機數(shù)表法將所有患者平均分為對照組和觀察組，每組各53 例。對照組，年齡38～57 歲，平均年齡（42.56±9.14）歲，其中男30 例，女23 例。觀察組，年齡38～57 歲，平均年齡（42.71±8.34）歲，其中男32 例，女21例。兩組年齡、性別、受傷部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）經(jīng)診斷為胸腹聯(lián)合傷者；（2）無致命危險者；（3）無其他重大疾病，無精神障礙者；（4）患者及家屬知情實驗并同意參與。排除標準：（1）患有免疫系統(tǒng)疾病者；（2）治療前已服用抗炎藥物者；（3）治療時合并發(fā)生感染者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)圍手術期護理：對照組患者采取常規(guī)的圍手術期護理，主要干預內容包括術前第1～3 d 通過流食進食，術前12 h 開始禁食，術前4 h 開始禁水。采用機械灌腸的方式，留置胃管，進行常規(guī)的胃腸減壓。對于胸部開放性傷口使用無菌輔料進行傷口封閉或者清創(chuàng)后進行胸腔閉式引流。術后進行飲食指導，術后1 周內進行營養(yǎng)支持并在肛門排氣后進行流食進食。

1.2.2 加速康復外科圍手術期管理：觀察組患者在對照組的基礎上加以加速康復外科圍手術期管理，主要干預內容包括：（1）健康教育，健康教育是加速康復外科圍手術期管理的重要部分，術前患者進行充分溝通，醫(yī)生需對患者內心變化以及治療態(tài)度有清楚的了解，針對患者出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)進行詳細的解釋，緩解患者術前恐懼、緊張、焦慮等心理。護士負責以圖片的形式向患者提前介紹手術是環(huán)境、講解手術過程以及麻醉配合，盡可能減少患者因手術導致的心理刺激。（2）術前禁食禁水，術前3 d指導患者喝下≤500 ml 溫熱10%的葡萄糖鹽水，術前1 d 流食進食，由此緩解患者術前12 h 禁食與術前4 h 禁水帶來的不適感，減輕患者生理應激。（3）腸道準備，對于需要進行腸道手術的患者術前不進行機械灌腸操作，取消原有的腸道準備。（4）控制圍手術期液體輸入量，嚴格控制手術當天以及手術后患者液體的輸入量，液體輸入標準按照6～8 mL/（kg·h）進行操作，嚴格控制患者鈉鹽含量的輸入，以增加患者下床活動的時間并降低并發(fā)癥發(fā)生。（5）圍手術期保溫處理，嚴格控制手術室溫度在22℃～25℃，控制濕度在50%～60%，對腹腔鏡沖洗液加溫至40℃并加熱輸液裝置，建議使用保暖床墊避免患者出現(xiàn)低溫現(xiàn)象。（6）術后下床活動，根據(jù)患者手術效果以及病情恢復情況為其制定每日活動量表，術后6 h指導患者進行四肢簡單活動，鼓勵并指導患者術后1 d內自主下床進行活動。

1.3 評價指標

比較兩組患者手術前1 d、手術后1、4、6 d免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、外周血T 細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）含量水平；比較兩組患者手術前1 d、手術后1、4、6 d C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量水平；比較兩組患者術前等待時間、首次經(jīng)肛排氣時間、首次排便時間、平均住院時間以及術后30 d手術相關再入院率等康復指標；比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 兩組患者免疫功能指標比較

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者免疫功能指標比較

兩組患者手術前1 d IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+比較數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第1、4、6 d觀察組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+含量均高于對照組患者，術后第4、6 d兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎性指標比較

兩組患者手術前1 d CRP、IL-6 以及TNF-α 比較數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后第1、4、6 d 觀察組CRP、IL-6 以及TNF-α 含量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性指標比較

2.3 兩組患者康復指標比較

觀察組患者術前等待時間、首次經(jīng)肛排氣時間、首次排便時間以及平均住院時間均短于對照組患者，且術后30 d手術相關再入院率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復指標比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

加速康復外科作為一種圍手術期綜合管理模式，被臨床研究證實能夠加速患者康復、減輕患者創(chuàng)傷應激水平。由于胸腹聯(lián)合傷患者接受治療前已經(jīng)出現(xiàn)外在創(chuàng)傷，而手術治療又會帶來新的手術創(chuàng)傷，這種雙重創(chuàng)傷往往會引起患者機體免疫調控失衡，會進一步引發(fā)患者體內炎癥反應［7］。如果患者在術后發(fā)生炎癥應激并且短時間內得不到恢復的話，會嚴重影響患者傷口愈合并大大提高并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。

研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后不同時間IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+含量均高于對照組患者，由于T細胞亞群介導的細胞免疫是人體內免疫系統(tǒng)的主要構成，而CD3+、CD4+、CD8+等物質是T 細胞亞群的直接檢測指標，這就表明觀察組免疫功能水平優(yōu)于對照組，即證明加速康復外科的確能夠改善患者免疫功能水平。加速康復外科與常規(guī)圍手術期管理有區(qū)別的一點在于術前取消了腸道準備，以往情況下對患者進行的機械性腸道準備容易造成患者腸道創(chuàng)傷，但同時忽視了抗菌藥物的應用，因此在這種情況下創(chuàng)傷反應會誘發(fā)機體發(fā)生應激反應，引起免疫系統(tǒng)的紊亂。因此加速康復外科能夠幫助改善患者免疫系統(tǒng)水平。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后炎癥指標水平明顯低于對照組患者，表明觀察組患者體內炎癥反應水平較低，體內應激反應并不十分劇烈。加速康復外科一方面通過取消腸道準備降低了患者創(chuàng)傷反應發(fā)生的可能性，從而有利于降低腸道細菌引起的感染情況，有利于降低炎性水平。另一方面加速康復外科過程中采用了保溫措施，對手術室溫度濕度以及器械溫度都有較好的維護措施。研究認為如果機體從低溫恢復正常體溫的過程中兒茶酚胺與腎上腺素水平會增加，這些活性物質對于受到創(chuàng)傷的患者容易加劇應激反應，而保暖措施能夠保證患者避免遭受低溫的傷害，降低手術傷口感染率，因此能夠降低炎癥反應。此外本研究還發(fā)現(xiàn)加速康復外科能夠提高患者康復效果并降低并發(fā)癥發(fā)生率，良好的免疫功能水平以及較低的炎癥反應有利于患者傷口的愈合，感染率的降低避免了患者恢復過程中的不良風險。而加速康復外科管理過程中鼓勵患者早期進行適當運動，提高其運動質量能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，加速康復外科圍手術期管理能夠提高胸腹聯(lián)合傷患者免疫功能水平，降低患者炎性指標含量和并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術后康復效果的提高。