陳淑玲 張建榮 黃艷芳 楊呈紅

【摘要】 目的：觀察以智慧護理信息平臺為基礎(chǔ)構(gòu)建靜脈血栓栓塞癥（venous thromboebolism，VTE）院內(nèi)護理預警預控體系運作效果。方法：選取2018年1-12月本院收治的VTE高?；颊?00例為對照組，將2019年1-12月本院收治的VTE高危患者521例設(shè)為觀察組。對照組實施常規(guī)護理方法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用智慧護理信息平臺預警預控體系管理模式對住院患者進行VTE風險評估和管理。比較兩組綜合護理質(zhì)量、VTE護理安全質(zhì)量檢查評分及VTE發(fā)生率。結(jié)果：觀察組綜合護理質(zhì)量及護理安全質(zhì)量檢查評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：以智慧護理信息平臺為基礎(chǔ)的VTE院內(nèi)護理預警體系構(gòu)建，可提高護士對VTE風險管理意識，對VTE護理風險進行早期識別、診斷、預警和預防，能廣泛引起護理管理者及護理人員的高度重視，對保證患者護理安全具有明顯的指導作用。

【關(guān)鍵詞】 智慧護理 護理安全 靜脈血栓栓塞癥 預警預控體系

[Abstract] Objective： To observation on the operational effect of VTE early warning and control system based on intelligent nursing information platform. Method： A total of 500 patients with high risk of VTE admitted to our hospital from January 2018 to December 2018 were selected as the control group， 521 patients with high risk of VTE admitted to our hospital from January 2019 to December 2019 were selected as the observation group. The control group implemented conventional nursing methods， the observation group on the basis of the control group， adopted the early warning and control system management mode of the intelligent nursing information platform to carry out VTE risk assessment and management. The comprehensive nursing quality， VTE nursing safety quality check score， and VTE incidence were compared between the two groups. Result： The scores of comprehensive nursing quality and nursing safety quality check in the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of VTE in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： The construction of the VTE in-hospital early warning system based on the intelligent nursing information platform improves nurses awareness of VTE risk management， early identification， diagnosis， warning and prevention of VTE nursing risks， which can arouse widespread attention from nursing managers and caregivers， patient care safety has a clear guiding role.

[Key words] Intelligent nursing Nursing safety Venous thromboebolism Early warning and control systemFirst-authors address： Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Dongguan 523945， China

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboebolism，VTE），是指血液在靜脈不正常地凝結(jié)而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]，是常見的致死性心血管疾病之一，包括深靜脈血栓和肺栓塞[2]。VTE的預防重于治療，護士作為住院患者的主要照顧者，其VTE知識水平是預防VTE的關(guān)鍵[3]，如何降低VTE的發(fā)生率，提高醫(yī)護人員對該病的認知度、重視程度以及早期識別、早期防治已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題[4]。本研究以智慧護理信息平臺為基礎(chǔ)構(gòu)建VTE院內(nèi)護理預警預防管理體系，借助HIS系統(tǒng)平臺，運用當代科學管理成果，建立一個基于信息、便于決策、可操作性強的VTE院內(nèi)護理預警預控制的閉環(huán)管理體系，通過2年實踐，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院收治的VTE高危險患者500例為對照組，選取2019年1-12月本院收治的VTE高?；颊?21例設(shè)觀察組。（1）納入標準：①年齡≥16歲;②從本院具有代表性的VTE高?？剖抑羞x取病例，包括骨科、腫瘤血液科、婦產(chǎn)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科。（2）排除標準：①發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃;②合并大面積燒傷。本研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理方法，依據(jù)護理常規(guī)對患者進行管理，即護士在入院時、術(shù)后患者返回病房時對患者進行VTE風險評估，根據(jù)評估結(jié)果匯報醫(yī)生處理。護士在床旁評估患者后，回到護士站輸入相應數(shù)據(jù)，完成各項護理記錄。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由辦公護士核對，并通知責任管床護士執(zhí)行，患者有需求可按鈴或由家屬行走至護士站反映。護理管理者需每張床位詢問患者或親自查看，以了解護理措施的實施情況及質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 在實施常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上應用智慧護理預警預控體系管理模式對其進行入院時、術(shù)后、住院期間VTE評估和預警管理。（1）建立護理信息管理平臺：智慧護理信息平臺主要功能2018年底由本院護理部、信息科、科室護士長及護理骨干、軟件開發(fā)公司研發(fā)人員共同研發(fā)和建立的智慧護理管理平臺。包括護理工作站系統(tǒng)、護理信息管理系統(tǒng)、電子看板系統(tǒng)，此三大系統(tǒng)與個人手機APP對接。護理工作站系統(tǒng)主要包括醫(yī)囑處理、查詢、手術(shù)預約、護理物品供應等。護理信息管理系統(tǒng)主要包括護理電子病歷、護理質(zhì)量控制、護士長排班、不良事件上報、護理預警安全監(jiān)控、護理人力資源、護理培訓等。電子看板系統(tǒng)將所有系統(tǒng)整合在一起，通過安裝在護士站的大屏幕觸摸式液晶電子看板播放各類信息。包括病區(qū)任務、床位一覽表、SBAR交班本、病區(qū)日志、健康教育等程序。常規(guī)將病區(qū)動態(tài)變化表設(shè)為播放首頁，顯示屏上的內(nèi)容會實時自動更新，點擊屏幕各分類按鈕可以隨時進入任何界面進行翻閱、查詢，如發(fā)現(xiàn)問題，護士醫(yī)生均可在任何界面上隨時進行修改、增刪等操作。（2）院內(nèi)VTE護理預警系統(tǒng)：護理部主導與醫(yī)務科、質(zhì)管科組建了VTE護理防控小組，由分管護理的院長領(lǐng)導、醫(yī)務科、護理部主任分管，VTE小組組長及副組長負責。VTE防控具體工作由各VTE高危科室護士長及VTE專項管理護士負責落實。VTE小組指定VTE護理管理標準及流程，各專科根據(jù)VTE護理管理標準及流程結(jié)合?？铺攸c進行修訂。同時護理部與信息科合作將VTE風險評估表（手術(shù)科室使用Caprini評估表，非手術(shù)科室使用Padua評估表）的內(nèi)容分解，患者基本信息及評估的內(nèi)容由His系統(tǒng)提取，VTE?？圃u估部分由護士進行評估后通過PDA讀取或錄入后自動生成評估表。要求護士對患者在入院時、發(fā)生病情變化時和手術(shù)返回病房、手術(shù)后6 h、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科時進行評估，明確納入DVT高危因素評分標準并劃定低、中、高風險等級，利用三原色原理進行信息明確的預警標識，以圖標的形式醒目標識在護士站電腦屏上顯示，同時和醫(yī)生工作站對接。根據(jù)不同的預警級別進行相應的預警控制措施，護士需要及時向醫(yī)生報告顯示有紅色標識的患者VTE風險評估結(jié)果，由醫(yī)生進行復核再評估，同時進行出血風險評估，權(quán)衡血栓及出血風險，結(jié)合評估結(jié)果給予物理預防或藥物預防。當出現(xiàn)VTE時，系統(tǒng)提醒是否需要填報VTE上報表-護士勾選-自動填報不良事件系統(tǒng)-按小組人員名單填報回訪單。（3）VTE院內(nèi)護理預警防控體系運行，①VTE護理小組培訓：采用院內(nèi)培訓與院外培訓對全院護士自上而下開展VTE專業(yè)知識培訓和技能培訓，院外培訓主要是VTE護理小組組長、副組長，組長培訓后根據(jù)學習內(nèi)容及臨床需求制定院外培訓計劃。院內(nèi)培訓主要采用理論與技能工作坊方法對各科VTE護理骨干培訓，骨干培訓后對科內(nèi)全體護士進行培訓，主要通過網(wǎng)絡(luò)學習、科室學習、床邊示教、病例討論等方式。另外，VTE小組制定出VTE工作手冊，以電子版及書籍形式發(fā)放護士個人隨時閱讀，提高護士VTE相關(guān)知識知曉率。②VTE風險評估與預防：由責任護士負責具體實施住院患者VTE風險綜合評估。通過登錄“護士工作站”信息平臺，根據(jù)患者診斷屬于手術(shù)與非手術(shù)性質(zhì)勾選合適的“住院患者VTE風險評估表”“出血風險評估量表”，通過PDA錄入評估的數(shù)據(jù)，得到患者VTE風險評估結(jié)果，結(jié)合評估結(jié)果和患者病情，為醫(yī)生下達醫(yī)囑提供依據(jù)。再遵醫(yī)囑在“VTE預防措施列表”勾選措施相應的選項，逐項落實VTE的預防舉措。以Caprini評估為例，當Caprini評估≥5分為高風險，3～4分為中風險，1～2分為低風險，系統(tǒng)均會自動啟用VTE評估單，并在電腦屏評估任務欄上自動提醒護士根據(jù)風險等級，中高危2次/周，低危1次/周對患者進行再次評估，預警系統(tǒng)自動選擇VTE高危用紅色預警，中危用黃色預警，低危用綠色預警[5]。同時，在患者護理記錄上會自動顯示評估分數(shù)，在護理計劃單那里同時會自動生成護理診斷，自動生成有關(guān)預防VTE的相關(guān)護理計劃和措施，護士在護理計劃的時間范圍內(nèi)輸入護理結(jié)局后在健康教育欄自動生成對患者預防VTE的相關(guān)健康教育內(nèi)容，護士可以根據(jù)健康教育內(nèi)容利用手機APP推送患者個人進行宣教預防。③VTE護理管理：VTE發(fā)生率是三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價的指標之一[6]。發(fā)生VTE后責任護士在24 h內(nèi)上報不良事件系統(tǒng)至主管部門，并書寫護理記錄，如果護理記錄上寫了患者VTE，系統(tǒng)會自動在MEWS預警系統(tǒng)那里提醒護士此患者發(fā)生VTE，如出現(xiàn)PE，系統(tǒng)會在MEWS預警評分系統(tǒng)自動提醒護士進行該事件的RCA分析。同時VTE護理預警管理領(lǐng)導小組收到上報病例后審閱，跟進VTE診治情況，對疑難復雜案例啟動護理會診及回訪，對VTE急危重癥患者啟動應急預案，進行處理分析總結(jié)事件發(fā)生的原因，定期組織VTE事件討論會，及時總結(jié)VTE護理預警工作經(jīng)驗及教訓，VTE護理小組副組長對高風險科室給予密切關(guān)注，2次/周查看，并將結(jié)果及時反饋護理部。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組患者綜合護理質(zhì)量、護理安全質(zhì)量檢查評分、VTE發(fā)生率。（1）綜合護理質(zhì)量：采用自行設(shè)計百分制督導評分表進行評價，該表主要分為VTE相關(guān)知識掌握情況、VTE發(fā)生的預見性評估能力、VTE的操作規(guī)范標準化程度及護士對VTE的認知重視程度4個維度進行評價，每個維度包含5個項目，采用Likert 5級記分法，分別賦值1～5分，得分越高代表綜合護理質(zhì)量越高。（2）護理安全質(zhì)量評分：采用自行設(shè)計百分制督導評分表進行評價，該表包括科室安全文化、個人安全理念、相關(guān)培訓體系建立執(zhí)行、護理文書記錄4個維度進行評價，每個維度包含5個項目，采用Likert 5級記分法，分別賦值1～5分，得分越高代表護理安全質(zhì)量越高。（3）VTE發(fā)生率：發(fā)生率=發(fā)生VTE例數(shù)/VTE高?？剖易≡夯颊呃龜?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男220例，女301例;年齡16～92歲，平均（56.2±11.6）歲;就診科室：骨科115例，腫瘤血液科100例，婦產(chǎn)科105例，普外科101例，神經(jīng)內(nèi)科100例。對照組男260例，女240例;年齡16～102歲，平均（53.6±12.2）歲;就診科室：骨科100例，腫瘤血液科100例，婦產(chǎn)科100例，普外科100例，神經(jīng)內(nèi)科100例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VTE相關(guān)綜合護理質(zhì)量比較 觀察組相關(guān)知識掌握情況、預見性評估能力、操作規(guī)范標準化程度及護士認知重視程度的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組VTE相關(guān)護理安全質(zhì)量檢查評分比較觀察組科室安全文化、護士個人安全理念、相關(guān)培訓體系建立執(zhí)行及護理文書記錄評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組住院期間VTE發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生34例VTE，發(fā)生率為6.80%;觀察組發(fā)生19例VTE，發(fā)生率為3.65%，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.886，P=0.005）。

3 討論

VTE院內(nèi)護理預警體系構(gòu)建，有效提高護士VTE綜合能力。預警是指在危害或其他需要提防的危險發(fā)生前，根據(jù)以往總結(jié)的規(guī)律或觀測得到的可能性前兆，向相關(guān)部門發(fā)出緊急信號，報告危險情況，以避免危害在不知情或準備不足的情況下發(fā)生，從而最大限度降低危害所造成損失的行為[7]。VTE是院內(nèi)非預期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，其致死率和致殘率已不容忽視[8]。VTE風險管理信息系統(tǒng)應用提高了護理人員靜脈血栓防護知識水平[9]，VTE護理預警模式是一種新型的護理模式[10]，VTE護理風險預警，主要是護士在護理服務過程中對有VTE風險患者實時動態(tài)評估、預防與監(jiān)控。通過標準化的操作指引SOP、有效培訓方式等來規(guī)范護士VTE評估與技術(shù)操作，包括建立術(shù)中行之有效的評估與預防干預措施[11]，提升護士整體VTE評估與判斷能力，采用三原色原則非常醒目提醒臨床護理人員、護理管理人員及管床醫(yī)生，以對話框形式與醫(yī)生工作站對接，管床醫(yī)生在收到預警通知后第一時間考慮患者使用藥物預防或機械預防的必要性、使用藥物預防或機械預防的持續(xù)時長，從而做出處理;管床護士在收到預警通知后會進行針對性預防措施等做出相應的處理。住院患者VTE防治水平的提高與VTE規(guī)范化防控體系的建立密不可分[12]，本次建立的預警體系可有效規(guī)避前期研究中即使護士評估到患者有發(fā)生DVT的高風險，而醫(yī)生不重視仍不做出有效的處置的弊端。另外管床護士通過對在院患者不斷的VTE動態(tài)評估，將風險及時告知患者及家屬，及時與患者和/或家屬進行溝通，加強VTE風險及防治相關(guān)知識的科普教育和病情告知。多元化、多形式VTE知識宣教提升患者對VTE知識的認知[13]，通過多種途徑進行健康教育，如手機APP推送健康教育內(nèi)容、VTE小冊子、VTE預防視頻等，循環(huán)不斷強化健康教育內(nèi)容，提高護士VTE安全意識，強化以預防為主的護理理念，真正把護理措施落實到患者。一方面有利于提高患者的依從性，改變不良的生活習慣如吸煙、高脂飲食等，積極配合VTE預防措施的實施。另一方面可以前移醫(yī)療風險，減少已采取有效的藥物和物理預防措施仍發(fā)生VTE的患者醫(yī)療糾紛事件出現(xiàn)。由表1結(jié)果可見，觀察組VTE相關(guān)綜合護理質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明通過對VTE的評估、預警及處置，大大提高了護士預見性評估能力，提高了護士對VTE的重視度。

VTE院內(nèi)護理預警體系構(gòu)建及運作，提高科室安全文化建設(shè)及護士安全意識能力。智慧護理信息系統(tǒng)平臺體現(xiàn)了護理管理的數(shù)字化、自動化、信息化、智能化，使護理信息系統(tǒng)更規(guī)范、更便捷，它能有效杜絕護理工作中人為造成的安全隱患，是解決當前護理信息系統(tǒng)存在矛盾和問題的有效途徑[14]。構(gòu)建VTE院內(nèi)護理監(jiān)控體系，通過對高危人群進行評估及預防，可降低VTE發(fā)生率[15]，本院基于智慧護理系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建VTE院內(nèi)護理預警體系運行主要基于VTE風險評估、風險等級劃分、預警預防三部分，實施流程都是按照VTE風險要素評估-確定風險等級-發(fā)出預警信號三大步驟來實現(xiàn)，使VTE風險預警體系更加科學，可操作性更強。實現(xiàn)了“事前預防”而非“事后糾正”[16]，是從第一道防線就不足消滅在搖籃之中的有效管理工具。本院VTE院內(nèi)護理預警體系構(gòu)建預控管理措施主要針對VTE風險管理的正常狀態(tài)、中、高危極高危預警狀態(tài)分別采取對應的預防管理措施：低危警戒狀態(tài)給予基礎(chǔ)預防，中危警戒狀態(tài)給予基礎(chǔ)預防與物理預防，高危極高危預警狀態(tài)給予基礎(chǔ)預防、物理預防與藥物預防，同時系統(tǒng)對VTE高危啟用高危監(jiān)控體系，極高危情況下啟用應急處理流程，阻斷風險的擴大。通過制定管理標準與預防措施，從組織結(jié)構(gòu)、護理信息平臺、高危預警處理與高危監(jiān)控等方面實施“人、機、物、法、環(huán)、管”的最佳方案[17]，從而實現(xiàn)VTE護理質(zhì)量安全，提高各科室VTE整體安全文化。

VTE院內(nèi)護理預警體系構(gòu)建及運作，及時提醒醫(yī)護有效預防，降低VTE發(fā)生率。VTE風險預警管理主要包括風險評估識別、風險預防舉措、風險控制三方面[18]。主要通過數(shù)據(jù)輸入進行系統(tǒng)識別與分析，最后發(fā)出警示信號、輸出預防相關(guān)措施，并自動產(chǎn)生護診斷-護理措施-護理評價等護理記錄。當出現(xiàn)VTE時，系統(tǒng)提醒是否需要填報VTE上報表-護士勾選-自動填報不良事件系統(tǒng)-按小組人員名單-填報回訪單，每個過程環(huán)環(huán)相扣，各要素之間緊密聯(lián)系并連貫起來，形成一套體系。從表2結(jié)果可見，觀察組VTE相關(guān)護理安全質(zhì)量檢查評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可以說明通過VTE預警預控制體系的建立能夠提高科室安全文化，讓護理安全、安全護理的理念根植人心，建立的相關(guān)培訓體系有效為臨床服務。通過2年運作觀察，全院護士VTE安全意識增強，能早期識別，主動與醫(yī)生溝通，提前進行干預措施，使VTE的發(fā)生率逐步降低，充分說明本院VTE院內(nèi)護理預警是以護理信息系統(tǒng)的科學管理工具為基礎(chǔ)的、現(xiàn)代化、信息化的聚集院內(nèi)VTE高風險患者的管理，突破性將VTE預警、診斷、預防、健康教育、康復、管理聯(lián)合為一體的護理預警體系具有很強的創(chuàng)新性與實用性。

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理永恒的主題。院內(nèi)VTE的防治工作不僅需要院領(lǐng)導的高度重視、管理部門的動態(tài)監(jiān)管、職能科室和影像科室的高度配合，同時還需要各個科室主任和護士長對科室日常工作進行督促與管理，促使醫(yī)生和護士之間相互配合[19]。因此，建立與醫(yī)院管理相匹配的VTE護理管理體系與管理手段，能夠有效規(guī)避VTE風險，保障VTE護理質(zhì)量與患者安全。本院構(gòu)建的VTE護理預警信息管理平臺，以護理為主導的VTE護理預警管理體系充分發(fā)揮了臨床護士主觀能動性作用[20]。通過2年實踐證明能夠降低院內(nèi)VTE護理風險，是一種可靠、可控、高效、安全的護理管理模式，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-05-09） （本文編輯：劉蓉艷）