王朋敏 王 鑫 謝 輝 王新慧 劉 渠 張 晶 苗國英

河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，邯鄲，056002

臨床資料患者，女，49歲，農(nóng)民。面頸部及雙手紅斑、糜爛、腫脹伴瘙癢20天?；颊哂?0日前同時(shí)大量進(jìn)食“灰灰菜(藜葉)”及“曲菜(苣荬菜)”，約4 h后，著短袖襯衫暴露于強(qiáng)烈日曬下約1 h，面頸部、雙手背先后出現(xiàn)水腫性紅斑伴瘙癢，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，按“皮膚過敏”給予“地塞米松10 mg、撲爾敏8 mg/d、西咪替丁0.4 g/d”等抗過敏治療，效果欠佳。其后患者病情迅速發(fā)展，皮疹累及雙上肢，可見彌漫性水腫性紅斑，呈非凹陷性，雙眼瞼腫脹，睜眼困難；并出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)恍惚、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約30 mL。曾就診于我市中心醫(yī)院行氣管切開改善通氣；并給予甲潑尼龍40 mg/d 靜滴、復(fù)方甘草酸苷40 mL/d靜滴、苯海拉明20 mg/d肌注等抗過敏，并補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血及營養(yǎng)支持等綜合治療。治療約14天后，患者意識(shí)恢復(fù)，雙上肢水腫性紅斑消退，局部留有色沉；因未及時(shí)給予外用藥及局部護(hù)理，患者面頸部及雙手皮疹發(fā)展。面部紅斑糜爛、滲出，隨后形成黑褐色厚痂，頸部及雙手片狀紅斑、糜爛、結(jié)痂，局部伴少量滲出。既往“2型糖尿病”病史2年，血糖最高達(dá)16.8 mmol/L，現(xiàn)口服阿卡波糖50 mg日3次，人胰島素14 U日3次；否認(rèn)高血壓、冠心病病史，既往無藥物及食物過敏史，家族史無特殊。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：面部彌漫性黑褐色厚痂；頸部兩側(cè)分布帶狀紅斑、糜爛、結(jié)痂，局部少量滲出，氣管切開處可見一約2 cm×2 cm小片狀潰瘍；雙手背可見彌漫性片狀紅斑、結(jié)痂，局部可見糜爛；雙手腫脹明顯(圖1a～1c)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞7.8×109/L，嗜酸粒細(xì)胞0.12×109/L，血紅蛋白101 g/L；血沉：22 mm/h；生化全項(xiàng)：白蛋白37 g/L；尿常規(guī)、糞便常規(guī)、免疫五項(xiàng)、凝血六項(xiàng)未見明顯異常；胸片、心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾腎彩超未見異常。結(jié)合患者發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，診斷：植物-日光性皮炎。診療經(jīng)過：囑其嚴(yán)格避光，給予潑尼松片30 mg/d口服、西替利嗪片10 mg/d口服，維生素C注射液2 g/d、西咪替丁0.4 g/d、復(fù)方甘草酸苷40 mL/d靜滴。局部3%硼酸溶液濕敷日2次、曲咪新乳膏外用日2次、夫西地酸乳膏外用日2次，氣管切開處定期換藥。1周后，面部部分痂皮脫落，頸部糜爛面縮小(圖2)，患者要求出院，囑其潑尼松片每2周減量10 mg至停用，規(guī)律外用藥物涂抹。1個(gè)月后隨訪，患者面頸部痂皮完全脫落，皮疹基本消退，遺留有色素沉著，未見明顯疤痕形成(圖3)。

圖1 1a:患者面部可見彌漫性黑褐色厚痂;1b:頸部兩側(cè)分布帶狀紅斑、糜爛、結(jié)痂，局部少量滲出，氣管切開處可見一約2 cm×2 cm小片狀潰瘍;1c:雙手背可見彌漫性片狀紅斑、結(jié)痂，局部可見糜爛

圖2 治療1周后，面部部分痂皮脫落，露出新生皮膚圖3 隨訪1個(gè)月，面部痂皮完全脫落，遺留有色素沉著

討論植物-日光性皮炎是指患者過多服用或直接接觸了具有光敏性的植物，在經(jīng)受長期日曬后引起的急性光毒性炎癥反應(yīng)；本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)生常與體質(zhì)、食用光敏性植物和長久日曬三者同時(shí)作用有關(guān)[1]。大部分光毒性植物屬于傘形科、茱萸科、菊科和桑科，國外報(bào)道的主要有灰灰菜、酸柚、檸檬、芹菜等。我國報(bào)道的主要有灰灰菜、莧菜、酸菜、油菜、芥菜、香椿、豬毛菜、蒲公英、蘿卜葉等[2,3]。本病多發(fā)生于青中年，女性多見，發(fā)病集中在5～8月份，病程約1～3周；典型的臨床表現(xiàn)為進(jìn)食某些光敏性植物后，經(jīng)1～2 d日曬，在皮膚暴露部位，如面、頸部、雙手背部的皮膚，出現(xiàn)非凹陷性水腫性紅斑、瘀點(diǎn)、瘀斑，嚴(yán)重者局部形成水皰、血皰，甚至出現(xiàn)糜爛、潰瘍及壞死等[4]。植物-日光性皮炎常急性發(fā)作，臨床上易誤診為急性濕疹、遲發(fā)型皮膚卟啉病、接觸性皮炎、煙酸缺乏癥及皮肌炎等[5]。本例患者夏季發(fā)病，前期曾大量食用灰灰菜和曲菜，并暴露于日光下，發(fā)病部位以面頸部及雙手為著，符合植物-日光性皮炎的發(fā)病特點(diǎn)。

對(duì)于本病的診治，早期詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真觀察皮損特點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以期及早診斷。治療上首先避免繼續(xù)服用和接觸光敏性植物和藥物，避免日光暴曬；其次，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效控制病情，獲得較好的療效。尤其是重癥患者，應(yīng)及早給予足量糖皮質(zhì)激素，若治療不及時(shí)，容易遺留瘢痕，影響美觀及肢體功能，甚至引起皮膚壞死，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍，發(fā)生感染性休克者可危及生命[6]；楊建林等[7]報(bào)道了1例嚴(yán)重植物-日光性皮炎發(fā)生感染性休克后導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于重癥患者應(yīng)注意：①嚴(yán)格無菌操作，保持床單清潔、干燥，防止繼發(fā)感染及交叉感染。②密切觀察及監(jiān)測(cè)患者的生命體征，注意水電解質(zhì)平衡。③注意局部皮損的護(hù)理。④囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)及飲食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉、低鉀飲食；適量攝入富含維生素B及維生素C的蔬菜水果等。忌食油菜、芹菜、菠菜、馬齒莧等光敏性植物。⑤對(duì)重癥患者遺留有色素沉著或瘢痕形成，可給予心理安慰或建議美容修復(fù)[5,8,9]。本例患者發(fā)病早期因偏重于處理患者意識(shí)障礙、呼吸困難、電解質(zhì)紊亂等危急癥狀，忽視了對(duì)于局部皮損的護(hù)理及及時(shí)外用藥治療等手段，致使患者面部厚痂形成，頸部及雙手紅斑、糜爛、結(jié)痂，腫脹明顯。后期，經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素逐漸減量，局部皮損加強(qiáng)濕敷及按時(shí)外用藥涂抹，面部痂皮完全脫落，遺留有色素沉著，未見明顯瘢痕。頸部及雙手糜爛面干燥、結(jié)痂，痂皮脫落，無瘢痕形成。但仍需注意嚴(yán)格避光，酌情使用潤膚類產(chǎn)品促進(jìn)表皮恢復(fù)。

植物-日光性皮炎臨床較少見，容易誤診，希望通過此病例對(duì)醫(yī)務(wù)工作者有所警示，有所受益。在臨床工作中，盡量做到診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)，兼顧危急癥狀及局部皮損治療，避免造成不良后果。