劉忠艷 王啟華 周桂芝

1臨沂市皮膚病醫(yī)院皮膚科，臨沂市皮膚病防治所，臨沂，276000；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟(jì)南，250022

臨床資料患兒，女，11歲。因“厚甲、掌跖角化11年”于2019年3月來我院門診就診。患兒出生2個(gè)月發(fā)病。鼻孔、口角處起紅斑、滲出、結(jié)黃痂。肘膝部、臀部、掌跖等摩擦部位易反復(fù)出現(xiàn)疼痛和水皰，之后軀干四肢出現(xiàn)皮膚干燥，散在毛囊性角化性丘疹及斑塊，掌跖也逐步出現(xiàn)角化。隨年齡增長(zhǎng)，全部指(趾)甲逐漸呈黃褐色增厚，近幾年甲遠(yuǎn)端翹起，變?yōu)楹稚?。目前，跖趾部摩擦部位仍可出現(xiàn)水皰，易破潰、流滲液。清洗不及時(shí)散發(fā)臭味。

患者為獨(dú)生女，順產(chǎn)，無外傷。聲音無嘶啞，頭發(fā)、牙齒無異常，視力正常，智力可。家族內(nèi)無結(jié)核、肝炎等傳染病史。其父45歲，有類似皮膚角化、甲增厚病史(圖1)，智力正常；其母健康，無類似疾病。其祖父母、外祖父母均體健，無遺傳病史，均非近親結(jié)婚。其祖父母生育3個(gè)孩子，1子即其父；2女及其后代均體健。其外祖父母生育1子1女，子女及后代均體健。

體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體：雙口角結(jié)黃痂，口唇線狀白斑，口腔片狀白斑，舌苔厚白(圖2)。軀干四肢皮膚干燥，散在毛囊性角化性丘疹及斑塊，手部以及掌跖部皮膚點(diǎn)狀、片狀角化，指(趾)甲甲板明顯增厚，部分趾甲間有糜爛(圖3、4)。牙齒及頭發(fā)未見異常，未見表皮囊腫和多發(fā)性脂囊瘤、皮膚色素沉著。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲板真菌鏡檢、培養(yǎng)(-)。皮膚組織病理(腰背部)示：表皮角化過度、角化不全、棘層增厚，真皮乳頭血管擴(kuò)張、充血，周圍少許組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖5)。診斷：I型先天性厚甲癥。

討論先天性厚甲癥(pachyonychia congenita, PC)是一種以甲增厚性營(yíng)養(yǎng)不良為特點(diǎn)的外胚葉發(fā)育不良，是常染色體顯性遺傳病[1]。臨床上分為四型：I型又稱杰達(dá)斯索恩-列文道斯基綜合征(Jadassohn-lewandowsky syndrome)，最為常見。特征：①出生時(shí)或出生后不久所有指(趾)甲變厚、變色，?？梢娂装迕撀?；②掌跖角化，呈小片狀，少數(shù)可完全角化；③大皰，易發(fā)生在胼胝下；④口腔黏膜白斑；⑤聲音嘶啞；⑥毛發(fā)異常，如多毛、扭曲及其他毛發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)；⑦掌跖多汗。II型又稱杰克遜-勞勒綜合征(Jackson-Lawler syndrome)，除I型癥狀外，尚有胎生牙及多發(fā)性囊腫。此型一般無口腔黏膜白斑。III型罕見，厚甲及掌跖角化較輕，有角膜白斑、白內(nèi)障等。IV型除III型癥狀外，還有咽喉損害、智力障礙及色素沉著等[2]。其中，I型和II型在臨床中最為常見。本例患兒為PC-I，具有自幼發(fā)病的特點(diǎn)；手足指趾甲持續(xù)變色增厚；掌跖片狀角化；軀干四肢等部位毛囊角化性丘疹及斑塊；黏膜白斑；未見牙齒及頭發(fā)異常、未見表皮囊腫、多發(fā)性脂囊瘤、皮膚色素沉著等臨床特征。

圖1 患兒父親足部皮膚角化過度，趾甲增厚圖2 患兒雙口角結(jié)黃痂，口唇線狀白斑，口腔片狀白斑，舌苔厚白

圖3 患兒皮膚干燥，肘部毛囊性角化性丘疹融合成斑塊；指甲甲板增厚圖4 患兒趾甲甲板增厚，甲遠(yuǎn)端翹起，呈褐色；趾側(cè)、趾間滲液、結(jié)黃痂

圖5 表皮角化過度、角化不全、棘層增厚，真皮乳頭血管擴(kuò)張、充血，周圍少許組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

先天性厚甲癥涉及五個(gè)角蛋白基因突變，分別為KRT6A、KRT6B、KRT6C、KRT16和KRT17[3]。I型為KRT6a和KRT16突變，II型為KRT6b和KRT17突變[1]。限于我院條件，本例未做基因檢測(cè)。鑒于患兒父親皮膚和甲異常角化而沒有多發(fā)性囊腫，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，故診斷為I型先天性厚甲癥。由于皮膚角化異常，指(趾)甲異常增厚，故局部感覺減退、易發(fā)生浸漬糜爛，疼痛不適是最常見的癥狀。鑒于本病少見，有效的治療報(bào)道不多，更無特異的治療手段。治療是對(duì)癥性和經(jīng)驗(yàn)性的，潤(rùn)滑劑和角質(zhì)剝脫劑對(duì)輕癥者有效[4]。應(yīng)盡量減少反復(fù)的創(chuàng)傷和摩擦。

有研究表明維A酸類藥物(異維A酸等)對(duì)本病有一定療效[5]。外科切除嚴(yán)重變形甲(包括基質(zhì)切除)后通常復(fù)發(fā)，因?yàn)镻C中所有涉及的角蛋白(K6，K16和K17)都在甲床中有表達(dá)，K17在甲母質(zhì)中也有表達(dá)，這也許能解釋偶見的PC-II病例在基質(zhì)切除后改善[1]。其他的治療包括用水楊酸等軟化角質(zhì)層、止痛、局部理療、畸形的矯正等綜合療法對(duì)改善患者生活質(zhì)量有一定的幫助[6]。本例患兒因家庭原因，未口服維A酸類藥物治療，僅于滲出部位外用硼酸粉濕敷及抗生素軟膏，干燥、皸裂部位外用尿素維E乳膏潤(rùn)滑保濕等對(duì)癥治療。目前仍在隨訪中。

PC是一種角蛋白基因突變所致的，以皮膚、甲增厚性營(yíng)養(yǎng)不良為特點(diǎn)的常染色體顯性遺傳病，尚無特效預(yù)防和治療方法。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前可寄希望于未來的遺傳咨詢、胚胎植入前遺傳性狀篩選等基因治療手段來減少本病的發(fā)生[7,8]。