楊丹琦 溫 杰 周向昭

1河北北方學(xué)院，張家口，075000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，張家口， 075000

臨床資料患者，男，61歲，工人。左手掌皮損20年余。20年前無明顯誘因左手掌出現(xiàn)米粒大丘疹，后丘疹逐漸擴(kuò)大、增多，相互融合呈疣狀，表面增厚，粗糙不平，覆有少許淡黃色鱗屑，自訴有輕微瘙癢、觸痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及門診醫(yī)治(具體診斷及治療不詳)效果欠佳，此后一直未正規(guī)治療。2個(gè)月前無明顯誘因瘙癢劇烈，搔抓后局部破潰、滲出，伴輕微疼痛，自訴服用“頭孢類”抗生素效果不顯著。病程中患者無發(fā)熱等不適，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。既往體健，家族中無類似疾病患者。體格檢查：一般狀況較好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左手掌處可見浸潤性形狀不規(guī)則的暗紅色斑塊，周圍繞以紅暈，境界清楚。表面粗糙不平、肥厚，角化明顯，呈疣狀增生。增生處有較多黃白色鱗屑覆蓋，部分皸裂處可見棕褐色結(jié)痂，脫落后留有淡紅色網(wǎng)狀瘢痕(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查示血尿常規(guī)，肝腎功能等未見明顯異常。皮損處組織液培養(yǎng)未見真菌生長。結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽性。皮損組織病理檢查示：表皮角化過度伴角化不全，呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層可見多量炎細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，局灶呈肉芽腫性改變(圖2)。診斷：疣狀皮膚結(jié)核。治療：異煙肼0.3 g日1次。治療15天后復(fù)診，大部分皮疹變平，部分疣狀結(jié)節(jié)及痂皮脫落，顏色明顯變淡(圖3)，瘙癢顯著緩解。

圖1 治療前左側(cè)手掌皮損呈疣狀增生，表面增厚，粗糙不平，覆有淡黃色鱗屑，皮損周圍繞以紅暈，可見淡紅色網(wǎng)狀瘢痕

圖2 表皮角化過度伴角化不全，呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層可見多量炎細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，局灶呈肉芽腫性改變(HE,×40)圖3 治療后大部分皮疹變平，部分疣狀結(jié)節(jié)及痂皮脫落，顏色明顯變淡

討論疣狀皮膚結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入到已感染過結(jié)核菌且免疫力較強(qiáng)患者的破損皮膚內(nèi)所致，多在手指、手背等暴露部位發(fā)病[1]。皮膚結(jié)核相對少見，據(jù)報(bào)道[2]，只有5%～10%的人在感染結(jié)核分枝桿菌后會導(dǎo)致皮膚結(jié)核的發(fā)生。該病臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏敏感性高的確診方法。組織病理學(xué)檢查顯示干酪樣壞死的結(jié)核性肉芽腫有一定特異性，但因個(gè)體對結(jié)核感染免疫力強(qiáng)弱的不同，也可不出現(xiàn)干酪樣壞死[3]，有研究表明[4]干酪樣壞死僅見于瘰疬性皮膚結(jié)核。此外，皮膚結(jié)核的培養(yǎng)陽性率很低[5]，故該病的臨床診斷較困難。本例患者于手掌部位起病，病程長達(dá)20余年，且進(jìn)展緩慢，皮損特點(diǎn)為疣狀增生，周圍伴有紅暈，部分出現(xiàn)網(wǎng)狀瘢痕，結(jié)合臨床特征及組織病理表現(xiàn)可初步診斷為疣狀皮膚結(jié)核，抗結(jié)核治療效果顯著進(jìn)一步為該診斷提供了可靠依據(jù)。本病雖發(fā)病率較低，但誤診率卻較高，臨床中應(yīng)與尋常疣、著色真菌病、疣狀尋常狼瘡、肥厚性扁平苔蘚或三期梅毒等疾病相鑒別，以免延誤診斷。此外，對患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，結(jié)合組織病理學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)可提示本病的診斷。本例患者在服用抗結(jié)核藥物后獲得了滿意的療效，目前該患者仍在隨訪中。