鄭永科 顧南媛 裘凱 潘璐 曾龍歡

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal sub?arachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床常見的神經系統(tǒng)急癥之一，致殘致死率高，其發(fā)病率約占腦卒中患者的5%[1，2]。早期預測患者的臨床預后對指導臨床治療具有十分重要的意義。世界神經外科聯盟（world federation of neurosurgical societies，WFNS）分級量表是臨床上評估aSAH患者臨床預后的重要指標，但作用有限，易受鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣等因素干擾[3]。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，一些具有預測價值的生物標志物受到廣泛關注。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是急性期炎癥相關蛋白，檢測方便，重復性好，可以反映機體炎癥反應情況。既往研究發(fā)現，血清CRP水平能夠反映自發(fā)性腦出血和顱腦損傷的嚴重程度[4]。故本次研究通過分析69例aSAH患者臨床資料，探討血清CRP聯合WFNS分級量表在預測aSAH患者臨床預后中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年1月期間浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的aSAH患者69例作為研究組，其中男性44例、女性25例；年齡36～79歲，平均（55.96±11.79）歲。納入標準為：①頭顱CT確診為蛛網膜下腔出血；②年齡18歲～75歲；③入院離發(fā)病時間不超過24 h；④腦血管造影示明確的動脈瘤；⑤患者或親屬簽署知情同意書。排除標準為：①既往腦梗死、腦出血病史；②既往其他系統(tǒng)性疾病，包括尿毒癥、肝硬化、惡性腫瘤、慢性心臟病、慢性肺病等。同時選擇同期在該院健康體檢者72例作為對照組，其中男性41例、女性31例；年齡38～82歲，平均（56.21±12.44）歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 采用免疫比濁法檢測研究組和對照組入院時血清CRP水平。研究組患者隨訪至死亡或發(fā)病后6個月，采用格拉斯哥預后量表進行預后評估，≥4分為預后良好組，＜4分為預后不良組。收集預后良好組和預后不良組患者的相關指標，包括人口統(tǒng)計學指標、生化臨床指標以及病史資料等。

1.3 評價標準 WFNS分級根據世界神經外科醫(yī)師聯合會蛛網膜下腔出血量表[5]：Ⅰ級，格拉斯哥昏迷指數（glasgow coma scale，GCS）評分為15分，無運動障礙；Ⅱ級，GCS評分為13～14分，無運動障礙；Ⅲ級，GCS評分為13～14分，有運動障礙；Ⅳ級，GCS評分為6～12分，無腦疝體征，腦干反射正常；Ⅴ級，有腦疝體征，且腦干反射消失。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行數據的處理和統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數±標準差（）或中位數（四分位數）表示，分類變量以頻數和率表示。兩組連續(xù)變量間的比較采用獨立樣本t檢驗或Z檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析CRP和WFNS分級量表在預測aSAH患者預后的價值。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組CRP水平比較 研究組和對照組CRP水平分別為（18.19±8.54）mg/L和（6.46±2.39）mg/L，研究組CRP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-11.19，P＜0.05）。

2.2 預后良好組和預后不良組一般資料比較見表1

表1 預后良好組和預后不良組患者的一般資料比較

由表1可見，預后不良組收縮壓、CRP、WFNS分級、高血壓、腦室內出血及腦室外引流術比例明顯高于預后良好組，GCS評分明顯低于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=-2.46、-5.31，Z=-4.51，χ2分別=6.15、5.37、5.46，Z=-4.03，P均＜0.05）。

2.3 CRP、WFNS分級及CRP聯合WFNS分級對aSAH患者6個月不良預后的預測價值分析見圖1

圖1 ROC曲線分析結果

由圖1可見，CRP預測aSAH患者不良預后的曲線下面積為0.82（95%CI 0.71～0.92，P＜0.05）；WFNS分級預測aSAH患者不良預后的曲線下面積為0.82（95%CI0.72～0.92，P＜0.05）；而CRP聯合WFNS分級預測aSAH患者不良預后的曲線下面積為0.90（95%CI0.82～0.98，P＜0.05），CRP聯合WFNS分級在預測aSAH患者不良預后中具有較高的價值。

3 討論

目前臨床上用于評估aSAH預后的主要方法是WFNS分級量表。WFNS分級量表是基于GCS評分的評分系統(tǒng)，較其他分級系統(tǒng)而言相對客觀，準確性高，能夠更好地反映患者的意識水平[6]。但WFNS分級系統(tǒng)易受到癲癇、鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣等因素的干擾，難以準確判斷患者的預后[3]。因此，臨床上尚需要一種可有效預測aSAH不良預后的指標，以提高其預后水平。

CRP是一種急性期炎癥反應蛋白，通常由肝臟產生，當機體發(fā)生創(chuàng)傷、應激、感染和炎癥反應時，白細胞介素等細胞因子會促使肝細胞分泌大量CRP。因此，臨床上常檢測急性腦損傷患者的血清CRP水平，有利于輔助評估其預后情況。然而，CRP是一種非特異性的嚴重標志物，在組織損傷的情況下均可出現升高，因此，與其他臨床指標聯合使用，以提高其臨床應用價值。目前為止，鮮有研究探索CRP聯合WFNS分級系統(tǒng)在預測aSAH患者預后中的價值。

本次研究結果顯示，aSAH患者CRP水平高于正常人群，且aSAH預后不良組CRP水平明顯升高，并且WFNS分級高于預后良好組。Lasek-Bal等[7]通過臨床研究發(fā)現，當發(fā)生急性腦缺血時，血管損傷導致血液進入腦室，引起大量炎癥因子釋放，誘發(fā)炎癥性級聯反應，使得血清CRP水平升高，該研究闡述了CRP在急性腦損傷中升高的可能機制，對患者的預后具有重要的預測意義。既往研究報道，aSAH合并急性腎損傷的患者血清CRP水平高于對照組，有助于預測急性腎損傷的發(fā)生[8，9]。王翠蘭等[8]研究發(fā)現，aSAH合并高血糖的患者，CRP水平和WFNS分級≥Ⅲ級所占的比例明顯高于非高血糖患者，并且與預后相關。

Zhang等[4]研究通過納入123例aSAH患者，分析其CRP、白蛋白及預后之間的關系，發(fā)現CRP/白蛋白比值與WFNS分級密切相關，對3個月不良預后有較高的預測價值，說明aSAH患者CRP/白蛋白比值與疾病嚴重程度及不良預后有關。在本次研究中，血清CRP水平對于aSAH患者6個月不良預后有較高的預測價值，其曲線下面積與既往研究結果接近，進一步證明了血清CRP水平對aSAH的預測價值。此外，本次研究還發(fā)現，將CRP聯合WFNS分級系統(tǒng)后，其預后價值進一步提高。這提示血清CRP水平聯合WFNS分級系統(tǒng)對預測aSAH患者6個月不良預后有較好的臨床價值。

綜上所述，aSAH后6個月預后不良的患者CRP及WFNS分級明顯高于預后良好者。血清CRP聯合WFNS分級系統(tǒng)可以作為預測aSAH患者6個月不良預后的良好指標，值得進一步推廣。然而，本次研究樣為回顧性研究，樣本量相對較小，可能存在偏倚，存在一定的局限性，尚需要大規(guī)模、多中心、前瞻性研究加以證實。