潘璐 鄭永科 顧南媛 曾龍歡 裘凱

機(jī)械通氣是臨床上重要的生命支持手段，隨著重癥技術(shù)發(fā)展和疾病譜改變，全球部分或完全依賴呼吸機(jī)的患者比例隨之升高，造成長(zhǎng)期機(jī)械通氣（prolonged mechanical ventilation，PMV）[1]。長(zhǎng)期留置人工氣道壓迫周圍組織導(dǎo)致?lián)p傷，可影響食管括約肌的舒縮功能，引起反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，但目前這方面的研究缺乏[2]。本次研究回顧性分析了62名機(jī)械通氣患者的食管面積數(shù)據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月至2019年12月杭州市老年病醫(yī)院收治的機(jī)械通氣患者62例，其中男性37例、女性25例；年齡58～98歲，平均年齡（77.37±7.29）歲；入組前機(jī)械通氣時(shí)間8 d至20個(gè)月，平均時(shí)間（4.21±5.95）個(gè)月；急性心理與慢性生理健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evalua?tion Ⅱ，APACHE Ⅱ）13～31分，平均（20.58±4.58）分。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥55歲；②經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）使用呼吸機(jī)治療≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡＜18歲；有咽喉、食管、胃等消化系統(tǒng)手術(shù)史；有胸部放療史。本次研究通過(guò)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，入組的患者家屬均簽署了知情同意書(shū)。將入組的患者按機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短分為短期機(jī)械通氣組（short-term mechanical ventila?tion，SMV）40例和PMV組22例。SMV組為機(jī)械通氣時(shí)間7～21 d，PMV組為機(jī)械通氣時(shí)間＞21 d，每天通氣時(shí)間不少于6 h[3]。兩組患者基線資料比較見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），PMV組的APACHE Ⅱ評(píng)分高于SMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 脫機(jī)拔管指征 ①病因控制，停用鎮(zhèn)靜劑；②氧合指數(shù)＞150 mmHg，呼氣末正壓≤5 cmH2O，吸入氧濃度≤40%，動(dòng)脈血pH≥7.25；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量血管活性藥物；④有自主呼吸的能力。

1.3 方法 在患者機(jī)械通氣脫機(jī)當(dāng)日使用Optima的64排螺旋CT（由美國(guó)GE公司生產(chǎn)）對(duì)患者進(jìn)行胸部CT掃描，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行成像分析。在醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)中打開(kāi)胸部CT圖片，在胸骨柄位置（見(jiàn)圖1）、氣管分叉位置（見(jiàn)圖2）處描記食管面積，再分別描記上一層面、下一層面食管面積，求三者平均值。

圖1 胸骨柄處食管影像

圖2 氣管分叉處食管影像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用秩和檢驗(yàn)；分類變量以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管面積比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者食管面積比較/cm2

由表2可見(jiàn)，PMV組患者的胸骨后食管面積和氣管分叉處面積明顯大于SMV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=-5.91、-3.10，P均＜0.05）。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間與食管面積的Pearson相關(guān)性分析 所有患者的胸骨柄處及氣管分叉處食管面積與機(jī)械通氣時(shí)間呈明顯正相關(guān)（r分別=0.91、0.58，P均＜0.05）。

3 討論

全球的老齡化趨勢(shì)造成疾病譜改變，每年約有2千萬(wàn)患者需要入住ICU行機(jī)械通氣治療，短期生存率提高，部分或完全依賴呼吸機(jī)的患者比例也隨之升高，需要長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣人數(shù)可達(dá)6.6/10萬(wàn)～23/10萬(wàn)人[4,5]。我國(guó)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，PMV在所有接受機(jī)械通氣治療的患者中占比達(dá)到了36.1%，占用大量醫(yī)療資源[6]。

隨著呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)[7]。有研究表明，因氣管插管在于咽后部，常導(dǎo)致患者會(huì)厭關(guān)閉不全、咽肌萎縮、吞咽功能障礙、食管功能受損，誘發(fā)誤吸[2]。對(duì)于PMV患者，誤吸發(fā)生率高達(dá)69.3%，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，其發(fā)生率日增14%[8]。其中機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的最危險(xiǎn)因素[9]。Mirzakhani等[10]也明確指出PMV是發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素。目前研究主要集中于機(jī)械通氣與反流誤吸的關(guān)系，但對(duì)于機(jī)械通氣下的食管變化，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣對(duì)食管功能影響的相關(guān)研究并不多見(jiàn)。

本研究納入的均為機(jī)械通氣≥7 d的患者，且排除有咽喉、食管、胃等消化系統(tǒng)手術(shù)史或胸部放療史的患者，暫不考慮疾病本身引起的食管面積變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PMV患者在胸骨柄及氣管分叉后方的食管面積大于SMV患者，提示長(zhǎng)期留置氣管套管壓迫周圍組織，可能引起食管結(jié)構(gòu)性變化，導(dǎo)致食管內(nèi)徑擴(kuò)張。且隨著機(jī)械通氣時(shí)間延遲，食管擴(kuò)張?jiān)矫黠@。

機(jī)械通氣導(dǎo)致反流誤吸的主要機(jī)制是氣管內(nèi)套囊壓迫上部食管括約肌，出現(xiàn)一種不恰當(dāng)?shù)氖彻芾s肌松弛，使其防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降[11]。目前高分辨率食管測(cè)壓是幫助判斷食管是否具有動(dòng)力障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，需將測(cè)壓導(dǎo)管自鼻腔插入食管，不適用于機(jī)械通氣患者[12]。已有研究指出殘留在食管內(nèi)的氣體或食物可以引起食管壁擴(kuò)張，擴(kuò)張引發(fā)括約肌松弛同時(shí)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，當(dāng)誤吸增加時(shí)也可以加重食管擴(kuò)張[13]。所以檢測(cè)患者食管擴(kuò)張水平可以間接評(píng)估食管功能。

目前本研究存在一定不足，比較的是單一時(shí)間點(diǎn)患者的食管面積指標(biāo)，并沒(méi)有動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)械通氣前后指標(biāo)的變化情況，接下來(lái)研究的重點(diǎn)放在動(dòng)態(tài)檢測(cè)食管面積相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢(shì)。