葉思琦 黃欣 徐俏 胡慈賢 蔣婧妍 俞盛輝

鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路之一。研究表明，較大的橫截面積（cross-sectional area，CSA）有利于提高靜脈穿刺置管的成功率[1,2]，臨床上常通過增加回心血量以達(dá)到增加靜脈CSA的目的，如使用頭低位、囑患者做屏氣動(dòng)作等[2～4]。與頸內(nèi)靜脈穿刺不同，SCV穿刺時(shí)操作者通常站立于患者體側(cè)，同側(cè)或?qū)?cè)傾斜體位是否會(huì)影響鎖骨下靜脈橫截面積（CSASCV）尚不清楚。本研究擬探討同側(cè)傾斜體位對(duì)CSASCV以及SCV穿刺成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年4月至2020年9月于寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院行擇期手術(shù)患者90例，其中男性41例、女性49例；年齡（50.92±11.86）歲，體重指數(shù)（23.49±4.21）kg/m2。排除阻塞性肺疾病、肺大皰、胸部手術(shù)或外傷史、近期中心靜脈穿刺置管史和體重指數(shù)＞30 kg/m2的患者。本次研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及所有患者的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 不同體位下CSASCV測(cè)量 患者常規(guī)禁食、禁飲8 h。入手術(shù)室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈快速輸注乳酸鈉林格液500 ml。麻醉誘導(dǎo)藥物包括咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后5 min，通過調(diào)整手術(shù)床的角度使患者隨機(jī)采用不同的體位：仰臥位（S組），同側(cè)傾斜20°（I組）和對(duì)側(cè)傾斜20°（C組），在每個(gè)體位下均保持患者的頭頸部處于中立位，每次更換體位后1 min開始采集SCV超聲圖像。當(dāng)心率低于50次/分時(shí)，予阿托品0.5 mg。當(dāng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）較誘導(dǎo)前降低30%時(shí)，給予麻黃堿5 mg?；颊邭夤懿骞芡瓿刹㈤_始機(jī)械通氣后，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（由美國(guó)索諾聲公司生產(chǎn)）置于右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方，并垂直于SCV的長(zhǎng)軸放置，以獲取SCV短軸超聲圖像。記號(hào)筆標(biāo)記探頭位置，以確保所有圖像采集于同一位置。所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進(jìn)行，圖像采集的時(shí)間點(diǎn)為機(jī)械通氣呼氣末。記錄三個(gè)體位下SCV的CSA（CSASCV）。

1.2.2 不同體位下右側(cè)SCV穿刺和置管 在完成CSASCV測(cè)量后，隨機(jī)將患者分為仰臥組（S’組）和同側(cè)傾斜組（I’組）。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者由同一位高年資麻醉醫(yī)生，使用Seld?inger技術(shù)經(jīng)鎖骨下入路完成右側(cè)SCV穿刺和置管（見圖1）。若3次嘗試失敗，則退出試驗(yàn)，改行頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺嘗試次數(shù)記為4次。記錄一次成功率（從靜脈穿刺到導(dǎo)管置入均一次嘗試成功的患者比率）、穿刺嘗試次數(shù)、穿刺置管總時(shí)間（穿刺針進(jìn)皮至完成導(dǎo)管置入的時(shí)間）。

圖1 右側(cè)SCV穿刺示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，兩組間比較采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同體位下患者CSASCV測(cè)量值比較 S組、C組和I組患者的CSASCV分別為（0.95±0.13）cm2、（0.89±0.09）cm2和（1.17±0.15）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=121.50，P＜0.05）。I組患者的CSASCV大于S組（增幅23%），而C組患者CSASCV明顯低于S組（降幅6.7%）（t分別=11.54、-3.31，P均＜0.05）。

2.2 不同體位下右側(cè)SCV穿刺置管相關(guān)指標(biāo)比較見表2

表2 不同體位下右側(cè)SCV穿刺置管相關(guān)指標(biāo)比較

由表2可見，S’組和I’組完成SCV穿刺置管的患者一次穿刺成功率、穿刺嘗試次數(shù)和穿刺置管總時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.18，u=3478.00，t=0.47，P均＞0.05）。

3 討論

頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈是臨床上常用的中心靜脈穿刺入路。與另兩者入路相比，SCV入路具備一定的優(yōu)勢(shì)，如更低的感染發(fā)生率，更好的舒適性，易護(hù)理等[5,6]。有研究表明，目標(biāo)靜脈的CSA是成功實(shí)施中心靜脈穿刺置管的重要影響因素，因此臨床醫(yī)生探索了各種增加CSASCV的方法，如頭部向操作者側(cè)偏轉(zhuǎn)30°，穿刺側(cè)手臂外展90°并屈曲外旋90°等[7～9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整手術(shù)床角度使得患者往穿刺側(cè)傾斜20°能夠顯著增加CSASCV。但是，此種程度的CSA增加幅度（23%）遠(yuǎn)低于先前研究中應(yīng)用頭低位或胸內(nèi)正壓技術(shù)使頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張的程度（40%～60%）[2～4]，其原因可能是SCV位于肋骨和鎖骨的間隙內(nèi)，位置較深且外圍有神經(jīng)血管鞘包繞，其伸縮彈性不如位于淺表位置的頸內(nèi)靜脈。同側(cè)傾斜體位聯(lián)合應(yīng)用頭低位或手臂外展位等技術(shù)可能能夠進(jìn)一步增加SCV的橫截面積。

從理論上來說，增加中心靜脈的橫截面積可以提高中心靜脈穿刺置管的一次成功率[10]。然而本次研究結(jié)果顯示，盡管同側(cè)傾斜體位下CSASCV大于仰臥位，但卻并未提高SCV穿刺的一次成功率。推測(cè)其可能原因是：①由仰臥位轉(zhuǎn)為同側(cè)傾斜位所引起的CSASCV增加幅度尚不足以對(duì)一次穿刺成功率產(chǎn)生顯著的影響。②SCV通常位于鎖骨中點(diǎn)處鎖骨下動(dòng)脈的前方。然而，有研究顯示大約36%的患者，其SCV位于鎖骨中點(diǎn)鎖骨下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)[11]，對(duì)于此類患者一次穿刺成功率的關(guān)鍵影響因素是穿刺方向而非CSASCV的增加。此外，在仰臥位和同側(cè)傾斜位下，總的穿刺置管時(shí)間和穿刺次數(shù)同樣沒有顯著差異。

本次研究存在的不足之處：①由于鎖骨的遮擋，超聲引導(dǎo)技術(shù)在SCV穿刺中存在一定限制，因此本研究采用的是傳統(tǒng)的解剖定位穿刺法；②操作者對(duì)仰臥位穿刺更為熟悉，這可能會(huì)對(duì)穿刺成功率造成一定影響；③本研究中受試者均為容量處于正常范圍的患者，對(duì)于長(zhǎng)期禁食或術(shù)前接受腸道準(zhǔn)備的低容量患者，同側(cè)傾斜體位是否能夠帶來更大的臨床獲益，值得進(jìn)一步研究探討；④頭低位是中心靜脈穿刺的常用體位，聯(lián)合頭低位是否對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響，尚不清楚。

綜上所述，雖然同側(cè)傾斜體位能夠增加SCV的橫截面積，但是并未改善SCV穿刺置管的成功率。