朱江 傅曉鳳 司星 徐海珊 范公林

2020年9月2日，全國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會(huì)醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)位委［2020］7號(hào)文件“關(guān)于調(diào)整優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位領(lǐng)域設(shè)置的通知”指出：為優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位類(lèi)別下的領(lǐng)域設(shè)置，進(jìn)一步做好與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）科目對(duì)接工作，暢通臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑，經(jīng)國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)辦公室商定，就臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位下設(shè)領(lǐng)域進(jìn)行調(diào)整，其中影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)調(diào)整為超聲醫(yī)學(xué)、放射影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)三個(gè)領(lǐng)域，為了適應(yīng)新的形勢(shì)，現(xiàn)將超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方式做一探討。

1 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀

在美國(guó)、日本、韓國(guó)等諸多國(guó)家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，超聲專(zhuān)業(yè)人員和我國(guó)的放射影像學(xué)科一樣，由技師和臨床醫(yī)師兩部分組成，技師負(fù)責(zé)超聲檢查操作，不負(fù)責(zé)診斷，醫(yī)師只負(fù)責(zé)具體的圖像分析和診斷工作，不參與具體操作，二者分工不同，互相配合完成全部超聲診斷工作。在我國(guó)，多數(shù)醫(yī)院擁有獨(dú)立的超聲醫(yī)學(xué)科，超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立完成超聲檢查操作并直接作出診斷，并由醫(yī)生助理負(fù)責(zé)出報(bào)告，超聲醫(yī)師審核。但超聲醫(yī)學(xué)的覆蓋范疇非常廣，來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的不同學(xué)歷的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)臨床知識(shí)掌握和認(rèn)識(shí)程度不一，并且來(lái)自醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床知識(shí)比較薄弱，對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析能力相對(duì)不足，診斷準(zhǔn)確率低[1]。再者，目前部分教師對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容及考核體系不熟悉，帶教不規(guī)范，未嚴(yán)格按照考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，科室也缺少對(duì)帶教老師實(shí)際教學(xué)工作和水平的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致教學(xué)活動(dòng)效率不高，針對(duì)性不強(qiáng)，實(shí)際培訓(xùn)工作往往流于形式，培訓(xùn)不系統(tǒng)。

超聲醫(yī)學(xué)是一門(mén)極其依賴(lài)操作者診斷水平的學(xué)科，培養(yǎng)一名合格的超聲診斷醫(yī)生，必須經(jīng)歷在工作中反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)思考又反復(fù)實(shí)踐的過(guò)程。目前各級(jí)醫(yī)院超聲科各級(jí)醫(yī)師長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，在許多住培基地，住培醫(yī)師的工作內(nèi)容演變成頂替醫(yī)師助理的崗位每天負(fù)責(zé)寫(xiě)報(bào)告，而沒(méi)有時(shí)間參加系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。此外，當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，無(wú)論是學(xué)員臨床觀摩還是實(shí)際操作，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)并不十分情愿[2]。因此，要想讓所有學(xué)員在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)蛻變成合格的住院醫(yī)師是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

2 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)探索

2.1 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)法

2.1.1 導(dǎo)師遴選與培訓(xùn) 導(dǎo)師要求：需要有教學(xué)熱情，本科及以上學(xué)歷，主治醫(yī)師3年以上，具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的臨床能力，具有良好的治學(xué)態(tài)度和科學(xué)作風(fēng)以及較強(qiáng)的科研能力和帶教能力，參加過(guò)國(guó)家級(jí)、省級(jí)或校級(jí)住培師資培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)相關(guān)政策法規(guī)、先進(jìn)的住培教學(xué)理念及培訓(xùn)過(guò)程管理和教學(xué)方法等內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束參加統(tǒng)一考核，考核合格后發(fā)放師資培訓(xùn)班結(jié)業(yè)證書(shū)；5年內(nèi)以第一作者發(fā)表核心期刊以上論文≥1篇；研究生導(dǎo)師、廳局級(jí)以上科研項(xiàng)目（排名前三）≥1項(xiàng)、曾獲各級(jí)各類(lèi)教學(xué)獎(jiǎng)?wù)邇?yōu)先聘任。

2.1.2 導(dǎo)師制教學(xué)的過(guò)程管理 在住培中，嚴(yán)格按照國(guó)家制定的培養(yǎng)方案和要求進(jìn)行，做好過(guò)程管理，將各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)落實(shí)到位，制定有針對(duì)性的教學(xué)方案。導(dǎo)師負(fù)責(zé)住培期間的全程指導(dǎo)[3]，包括：由導(dǎo)師進(jìn)行的基礎(chǔ)理論授課每1～2周1次、疑難病例討論每1～2周1次、讀片每周1次，讀片可采用影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communica?tion systems，PACS）內(nèi)圖片進(jìn)行教學(xué)；由導(dǎo)師指導(dǎo)，住培學(xué)員自己進(jìn)行的小講課每1～2周1次（包括疑難病例討論、基礎(chǔ)知識(shí)小講座、讀書(shū)報(bào)告等），并由導(dǎo)師負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)；每月一次測(cè)試，包括理論考試與操作考試。

2.2 多元化教學(xué)模式 學(xué)員在超聲醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，常存在“重影像、輕臨床”的現(xiàn)象，面對(duì)“同病異像、同像異病”缺乏較強(qiáng)的分析能力。為了加強(qiáng)住培醫(yī)師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的積累、臨床診斷思維能力及疑難病例分析能力的培養(yǎng)，除了采用傳統(tǒng)講授式學(xué)習(xí)法（lecture based learning，LBL）外，還可采用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）[4]、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）[5]、布魯姆-特內(nèi)教學(xué)提問(wèn)模式[6，7]等方法。例如可將學(xué)員分為幾個(gè)小組，每組4～5人，導(dǎo)師將整個(gè)教學(xué)過(guò)程分為4個(gè)階段：?jiǎn)栴}、自學(xué)、討論和總結(jié)。導(dǎo)師提前從超聲PACS系統(tǒng)中調(diào)取圖像，并根據(jù)患者的病史提出具體問(wèn)題，讓住培醫(yī)師事先查閱資料，各小組自行討論，給出病例問(wèn)題的答案，以PPT的形式展現(xiàn)出來(lái)，并讓每個(gè)小組的帶教導(dǎo)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，并在結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)理論和知識(shí)點(diǎn)考核。該方法可以將學(xué)員置于積極的問(wèn)題解決者的角度，使其直接去面對(duì)反映真實(shí)世界情境的劣構(gòu)問(wèn)題。布魯姆-特內(nèi)教學(xué)提問(wèn)模式與前述方法類(lèi)似，導(dǎo)師需事先仔細(xì)選擇、精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，在學(xué)員學(xué)習(xí)知識(shí)之前，提出開(kāi)放性問(wèn)題，讓學(xué)員進(jìn)行臨床推理，并留下一些問(wèn)題不給答案，讓學(xué)員進(jìn)行研究然后報(bào)告，導(dǎo)師更正錯(cuò)誤并給出正確回答，這樣有助于培養(yǎng)學(xué)員對(duì)于圖像的理解和批判性思維技能，讓學(xué)員記住和理解疾病的過(guò)程和影像學(xué)表現(xiàn)[6]。

2.3 線上教學(xué) 隨著近年來(lái)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，在線教育應(yīng)運(yùn)而生并迅速發(fā)展起來(lái)，打破了教與學(xué)的時(shí)空壁壘，互聯(lián)網(wǎng)、云平臺(tái)與教育不斷融合，在線公開(kāi)課程（massive open online courses，MOOC）[8]、翻轉(zhuǎn)課堂、微課、釘釘、雨課堂、騰訊等APP輔助教學(xué)的各類(lèi)直播軟件各顯神通。

由于超聲醫(yī)學(xué)是以圖像為載體進(jìn)行分析，而且超聲診斷著重于實(shí)時(shí)性并受到掃查醫(yī)師手法及患者個(gè)體差異影響，所以動(dòng)態(tài)視頻顯得十分重要，教師錄制動(dòng)態(tài)視頻可以增加學(xué)員對(duì)超聲儀器操作、疾病典型圖像及鑒別診斷要點(diǎn)的認(rèn)識(shí)、培養(yǎng)學(xué)員的歸納總結(jié)及解決問(wèn)題的能力，幫助學(xué)員理解和記憶，直播結(jié)束后學(xué)員還可以回放錄像來(lái)復(fù)習(xí)，操作簡(jiǎn)單、方便、高效，而且學(xué)員可以從錄像中反復(fù)觀看，從而提高教學(xué)效果[9,10]。

3 超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐效果

3.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 本次研究選取2018級(jí)和2019級(jí)在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師42名為研究對(duì)象，其中男性12名、女性30名；年齡25～31歲，平均（26.70±1.45）歲。納入對(duì)象隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組21名、實(shí)驗(yàn)組21名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）；實(shí)驗(yàn)組采用超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)探索模式（PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)）。課程結(jié)束后，學(xué)生們進(jìn)行課后測(cè)試，測(cè)試題均基于布魯姆分類(lèi)法[7]，該分類(lèi)法將認(rèn)知活動(dòng)分為六個(gè)層次：記憶、理解、應(yīng)用、分析技能、評(píng)估和創(chuàng)造力，其中記憶和理解歸于基本理論知識(shí)（20分）和超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)類(lèi)別（20分），應(yīng)用和分析技能歸于臨床思維與決策類(lèi)別（30分），評(píng)估和創(chuàng)造力技能歸于上機(jī)操作（15分）與報(bào)告書(shū)寫(xiě)類(lèi)別（15分）。并且進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。3.2實(shí)踐效果

3.2.1 兩組基本理論知識(shí)、超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床思維與決策、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、上機(jī)操作成績(jī)比較見(jiàn)表1

表1 兩組基本理論知識(shí)、超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床思維與決策、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、上機(jī)操作成績(jī)比較/分

由表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組基本理論知識(shí)、超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床思維與決策、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、上機(jī)操作成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.80、4.13、7.55、3.67、2.31，P均＜0.05）。

3.2.2 兩組對(duì)教學(xué)方法滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 兩組學(xué)員對(duì)各自教學(xué)方法均滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度均為100%。

4 討論

LBL是最經(jīng)濟(jì)、最有效的理論講座方式，一個(gè)優(yōu)秀的導(dǎo)師可以制作精美的PPT在課堂上系統(tǒng)地講述理論知識(shí)，并通過(guò)大量的典型病例的超聲圖像及動(dòng)態(tài)視頻講述疾病的超聲診斷與鑒別診斷，并在課堂上留有復(fù)習(xí)題供學(xué)生復(fù)習(xí)，從而獲得滿(mǎn)意的課堂效果。但LBL教學(xué)并不完全適合規(guī)培學(xué)生，對(duì)于規(guī)培學(xué)生來(lái)說(shuō)，他們除了理論知識(shí)外，尚需要培養(yǎng)優(yōu)越的溝通能力、臨床思維與決策技能以及上機(jī)操作技能。本次研究設(shè)計(jì)了LBL教學(xué)法和PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生對(duì)授課均滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度均達(dá)100%，無(wú)明顯差異，說(shuō)明經(jīng)過(guò)精心準(zhǔn)備的LBL教學(xué)和PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法同樣受學(xué)生歡迎并能取得比較好的教學(xué)效果。采用PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法培訓(xùn)的住培醫(yī)師基本理論知識(shí)、超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床思維與決策得分均高于LBL教學(xué)法（P均＜0.05），表明課前讓學(xué)生閱讀參考文獻(xiàn)，加上課堂針對(duì)病例的討論和老師提出關(guān)于知識(shí)點(diǎn)和診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)讓學(xué)生自己討論、自己查文獻(xiàn)并在課堂上解答會(huì)比單純PBL有更深刻的理解與記憶。與傳統(tǒng)教學(xué)方法明顯不同的PBL和CBL，學(xué)生必須分析一個(gè)真實(shí)的臨床病例，利用他們獲得的知識(shí)嘗試解決現(xiàn)實(shí)的臨床問(wèn)題，根據(jù)導(dǎo)師提出的問(wèn)題有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析能力和解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、臨床思維能力與決策能力及知識(shí)吸收，從我學(xué)到什么模式向我想學(xué)什么的模式轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)住培醫(yī)師從學(xué)生蛻變成合格的住院醫(yī)師的要求。

由于超聲醫(yī)學(xué)是一門(mén)極其依賴(lài)操作者診斷水平的學(xué)科，為了讓學(xué)員能熟練了解儀器性能，掌握儀器的使用及基本調(diào)節(jié)，故安排學(xué)員每天一次上機(jī)操作練習(xí)，學(xué)員操作，導(dǎo)師指導(dǎo)。可以讓學(xué)員互為模特，互相操作，使學(xué)員迅速掌握規(guī)范的超聲檢查切面、超聲檢查技巧，并進(jìn)行報(bào)告書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，結(jié)束后進(jìn)行考核。LBL教學(xué)法只是導(dǎo)師講解，學(xué)生記憶，而PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法則由導(dǎo)師提出問(wèn)題，并在導(dǎo)師指導(dǎo)下學(xué)生進(jìn)行討論，并模擬場(chǎng)景進(jìn)行演示，故本研究中，PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)組學(xué)員上機(jī)操作和報(bào)告書(shū)寫(xiě)得分明顯優(yōu)于LBL教學(xué)組（P均＜0.05）。

超聲醫(yī)學(xué)科住培除了學(xué)生的教學(xué)外，尚需建立完善的超聲醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)教學(xué)管理體系，嚴(yán)格規(guī)范過(guò)程管理，成立包括專(zhuān)業(yè)基地主任、教學(xué)主任和教學(xué)秘書(shū)在內(nèi)的教學(xué)小組，由科主任擔(dān)任基地主任，教學(xué)主任負(fù)責(zé)制定住培各項(xiàng)制度、明確培訓(xùn)及考核方式，定期召開(kāi)教學(xué)會(huì)議、定期總結(jié)住培經(jīng)驗(yàn)；教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)具體各項(xiàng)培訓(xùn)及考核工作，嚴(yán)格遵照培訓(xùn)目標(biāo)與考核要求進(jìn)行有目的的培訓(xùn)，以提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[3]。

醫(yī)院及科室應(yīng)大力開(kāi)展思想品德素質(zhì)教育，增強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化自我管理，增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各類(lèi)規(guī)章制度和操作規(guī)范[11,12]。在臨床實(shí)際工作中，住培醫(yī)師要熟知并學(xué)習(xí)諸如報(bào)告書(shū)寫(xiě)制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、隨訪制度等各項(xiàng)醫(yī)院及科室制度與規(guī)范，教師要有意識(shí)地培養(yǎng)住培醫(yī)師良好的職業(yè)醫(yī)師素養(yǎng)，學(xué)會(huì)真誠(chéng)與患者溝通，充分尊重患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)，使患者能積極配合醫(yī)療工作，減少不必要的醫(yī)患糾紛。同時(shí)，導(dǎo)師在學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中也需關(guān)注學(xué)員在德行操守方面的成長(zhǎng)，為其提供監(jiān)督、反饋和身心關(guān)懷，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)向培訓(xùn)基地反饋，必要時(shí)可以借助心理干預(yù)或心理醫(yī)生，以幫助其最終達(dá)到住培目標(biāo)[13]。

盡管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育在我國(guó)已經(jīng)實(shí)行了20余年，已有相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)可循，但是，只有在培訓(xùn)過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并不斷改進(jìn)，并在培訓(xùn)與教學(xué)過(guò)程中大膽摸索與創(chuàng)新，才能切實(shí)有效地提高帶教老師的教學(xué)質(zhì)量與學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量，真正培養(yǎng)出能夠獨(dú)立完成基層超聲檢查診斷工作、診療規(guī)范的超聲專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員，才能使所有學(xué)員在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)蛻變成合格的住院醫(yī)師。相信隨著不斷的實(shí)踐和改進(jìn)，我們將構(gòu)建出更適合的超聲醫(yī)學(xué)科的教學(xué)模式，以滿(mǎn)足國(guó)家“健康中國(guó)”戰(zhàn)略對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新需求。