周文姬 陳忠美 林小余 黃麗琴

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)生率逐年升高，有研究表明，在腦卒中患者后遺癥期中，吞咽功能存在不同程度障礙的比例高達(dá)50%以上[1]，這常導(dǎo)致患者發(fā)生脫水、誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等后果，增加了患者不良預(yù)后及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本次研究旨在探討吞咽造影檢查輔助下臍針配合咽三針在治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，為臨床治療腦卒中后吞咽障礙提供一定的臨床思路，提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年12月杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)針灸康復(fù)科收治的36例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡40～80歲；②診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷要點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)吞咽造影確診環(huán)咽肌不完全開(kāi)放或不開(kāi)放，患有環(huán)咽肌失弛緩癥；③本次發(fā)病時(shí)間在1月～1年；④神志清醒，能配合治療及檢查；⑤患者或患者家屬同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往有咽障礙患病史或咽喉部本身就存在異常；②伴隨精神疾??；③硫酸鋇造影劑過(guò)敏；④有重要臟器功能衰竭或病情危重。采用隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組和觀察組，每組各18例。對(duì)照組男性8例、女性10例；平均（59.83±13.13）歲；病程（7.18±2.79）個(gè)月；觀察組男性11例、女性7例；平均（62.06±13.42）歲；病程（6.22±3.79）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予常規(guī)內(nèi)科及常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)科治療包括降壓、降糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練每日2次，每次30 min，每周5次，共3周，具體內(nèi)容有：①通過(guò)吹起、微笑、縮唇等動(dòng)作進(jìn)行面頰、唇的吞咽肌訓(xùn)練，增加唇部力量；②讓患者進(jìn)行舌頭的抬起、下壓、伸縮、平移等運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)通過(guò)舌壓板加大難度，提高舌肌力量；③進(jìn)行聲帶開(kāi)合訓(xùn)練：先深呼吸，直到不能再吸入空氣，再屏住呼吸5 s后進(jìn)行均勻的吐氣清嗓動(dòng)作，使聲門(mén)反復(fù)開(kāi)合；④用冰棉棒刺激咽弓基底部；⑤發(fā)聲練習(xí)：在患者聲門(mén)緊閉時(shí)突然發(fā)聲；⑥讓患者在吞咽過(guò)程中盡量提高咽喉部位，并盡可能延長(zhǎng)提高時(shí)間；⑦讓患者呼吸屏氣后進(jìn)行吞咽，之后自主咳嗽，以達(dá)到清除滯留物的目的；⑧不同性狀食物調(diào)制及進(jìn)食指導(dǎo)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加每日1次臍針及咽三針治療，每周5次，共3周。臍針取穴：山澤通氣（艮位和兌位）、水火既濟(jì)（坎位和離位），針具選用吳江市佳辰牌針灸針，0.25 mm×25 mm，一次性毫針，局部常規(guī)消毒，以臍為中心，向四周臍壁橫刺，取針順序?yàn)轸尬弧段?、坎位、離位，進(jìn)針深度為10～25 mm為宜，用消毒敷貼覆蓋留針30 min。咽三針[3]（廉泉穴和廉泉穴左右旁開(kāi)1.2寸，下0.5寸的2個(gè)穴位，三穴合稱為咽三針）及風(fēng)池穴[4]治療，針具選用吳江市佳辰牌針灸針0.25 mm×40 mm一次性毫針，局部常規(guī)消毒，咽三針向舌根方向針刺，進(jìn)針深度為25～30 mm，風(fēng)池穴向咽后壁方向進(jìn)針，進(jìn)針深度為25～30 mm，每10分鐘行針1次，共計(jì)30 min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 采用吞咽造影分析治療前、治療3周后患者的吞咽功能改善情況。用溫開(kāi)水和硫酸鋇粉劑制作60%濃度的硫酸鋇混懸液，用該混懸液加適量增稠劑奧特順咽或梳打餅干制作4種不同性狀的食團(tuán)，通過(guò)咽動(dòng)態(tài)透視錄像造影檢查（video fluorosco?py swallowing study，VFSS）檢查，觀察患者口腔期、咽喉期吞咽情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①口腔期：0分：不能將食團(tuán)送入咽喉；1分：可將食團(tuán)咀嚼后零碎部分送入咽喉；2分：一次吞咽動(dòng)作完成后，口腔內(nèi)殘留少部分零碎食物；3分：一次吞咽動(dòng)作完成后食團(tuán)可順利進(jìn)入咽喉部；②咽喉期：0分：無(wú)喉上抬及軟腭弓上抬閉合；1分：在多次吞咽后在會(huì)厭谷及梨狀隱窩存有食物殘?jiān)?分：在多次吞咽后，可將食物全部送入咽喉以下，無(wú)殘留；3分：一次吞咽就可將食物送入食管[5]。

1.3.2 誤吸情況。0分：大量誤吸，無(wú)嗆咳；1分：大量誤吸，有嗆咳；2分：少量誤吸，無(wú)嗆咳；3分：少量誤吸，有嗆咳；4分：無(wú)誤吸。

1.3.3 療效評(píng)定。痊愈：吞咽困難消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；顯效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)提高2級(jí)；有效：吞咽困難好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽困難無(wú)變化，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，當(dāng)符合正態(tài)分布時(shí)，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分比較見(jiàn)表1

表1 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分比較/分

由表1可見(jiàn)，兩組患者在治療前口腔期及咽喉期的VFSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.56、0.59，P均＞0.05）；兩組患者在治療后口腔期及咽喉期的VFSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.32、6.58，P均＜0.05）。2.2兩組患者誤吸情況比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者治療前后誤吸情況比較/分

由表2可見(jiàn)，兩組治療前誤吸情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.57，P＞0.05）；治療后，與對(duì)照組相比，觀察組誤吸情況改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.24，P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后臨床療效比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者治療后臨床療效比較

由表3可見(jiàn)，治療后，觀察組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.66，P＜0.05）。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究表明，腦卒中的發(fā)病逐年升高，而多數(shù)患者遺留有吞咽障礙[6]，不僅會(huì)造成患者生存質(zhì)量下降，也給家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)將吞咽障礙歸屬“噎膈”范疇，《景岳全書(shū)》提出：“噎嗝一證……蓋憂思過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行。酒色過(guò)度則傷陰，陰傷則精血枯竭，氣不行則噎嗝于上，精血枯涸，則燥結(jié)病于下”，由此可見(jiàn)，噎膈標(biāo)實(shí)與氣結(jié)相關(guān)，本虛則責(zé)之于陰津枯槁?！夺樉拇蟪伞吩唬骸傲魃囝^下腫難言，舌跟縮急不食用，舌縱涎出”“風(fēng)池主氣塞涎不上語(yǔ)”，故廉泉穴及風(fēng)池具有治療吞咽困難的作用。臍為任脈之要穴，內(nèi)通五臟，外達(dá)四旁，是人身上的重要樞紐。臍針是通過(guò)在臍部實(shí)施針術(shù)，來(lái)達(dá)到平衡陰陽(yáng)，祛除病邪的目的，主要原理是易學(xué)八卦五行相克相生，與人體臟腑對(duì)應(yīng)的關(guān)系來(lái)治療疾病[7]。噎膈治療宜以通為要，山澤通氣（艮位和兌位）是通之大法，主治諸般氣滯疾病，根據(jù)臍內(nèi)八卦全息理論，艮位為胃，胃氣以降為順，胃經(jīng)沿咽喉入缺盆；兌位為肺，咽喉為肺之門(mén)戶，手太陰肺經(jīng)上循經(jīng)喉嚨，故可通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣來(lái)達(dá)到治療疾病的目的。取坎位，坎位象征水，針刺可治療機(jī)體陰津枯稿之證，補(bǔ)虛治本，坎位與腎相對(duì)應(yīng)，足少陰腎經(jīng)，從肺入咽喉，夾舌根。此外，根據(jù)臍地支進(jìn)針?lè)?，兌位（酉時(shí)）為腎經(jīng)經(jīng)氣所過(guò)之時(shí)，也具有調(diào)節(jié)腎經(jīng)經(jīng)氣作用，故針刺兌位、坎位，可以通過(guò)調(diào)節(jié)腎經(jīng)經(jīng)氣治療咽喉疾病，起到了“經(jīng)氣所過(guò)，主治所及”的作用。離位為心，心經(jīng)支脈上挾咽，通達(dá)咽喉，另坎位與離位，起到“水火既濟(jì)”之意，引陰陽(yáng)相交，調(diào)整人體陰陽(yáng)。本次研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)3周治療后，觀察組在VFSS評(píng)分、誤吸情況、臨床療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)臍針配合咽三針在治療腦卒中后吞咽障礙具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，針灸成本低廉，一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床借鑒。

綜上所述，臍針配合咽三針治療能改善腦卒中后患者的吞咽障礙，提高患者生活質(zhì)量，但是，本研究仍存在一些不足，包括樣本量不足，觀察指標(biāo)限制等因素，還有待進(jìn)一步研究。