楊劍，黃桂玲，陶鳳琴，潘潤燭，陳杰，賀學宇

全球每年約150萬65歲以上老年人發(fā)生髖部骨折[1]，我國每年骨科手術(shù)患者中約 60%為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Replacement，THR)，接受髖膝關(guān)節(jié)置換的患者已超過20萬例，其中20%的老年THR患者會發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[2]。其發(fā)生與老年患者共病密切相關(guān)，僅武漢市老年人中69.9%患有慢性病[3]，伴隨疼痛、居家安全隱患、家庭支持系統(tǒng)薄弱等原因常常延緩了此類患者的康復。與此同時，患者文化層次不同也造成了理解與獲取知識能力不同，因此及時對患者進行生理機能評估及制訂早期功能鍛煉計劃與照顧者支持系統(tǒng)尤為重要。國外社區(qū)衛(wèi)生服務體系完善、人力物力資源相對充足，在20世紀70年代已對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展居家護理[4-5]。我國對骨科患者的居家功能鍛煉指導多采用定期門診復診、電話或微信視頻隨訪、家庭訪視、移動醫(yī)療應用程序等[6]。關(guān)于模擬家庭病房與居家骨科護理平臺的構(gòu)建也有相關(guān)報道[7]，并且有一定成效，然而目前我國社區(qū)護士往往達不到承擔延續(xù)性護理工作的專業(yè)水平，針對老年患者術(shù)后康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間沒有形成良好的對接，護理有斷檔[5]。居家模擬培訓是對有后續(xù)照護及康復需求的患者及其家庭成員進行情景模擬，提供神經(jīng)-骨骼-肌肉功能康復、疼痛、用藥、鍛煉等方面健康教育指導，還包括自我照護、住宅環(huán)境、身體活動、健康行為督導等內(nèi)容[8]。筆者對82例老年髖關(guān)節(jié)置換患者提供居家模擬培訓，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后，以方便抽樣法選取武漢大學中南醫(yī)院骨科中心住院的老年髖關(guān)節(jié)置換患者為研究對象。納入標準：①單側(cè)、初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③可定期回醫(yī)院門診復診；④知情，同意參與本研究。排除標準：①同一部位再次骨折；②術(shù)后因病情變化需要轉(zhuǎn)科治療者；③伴有嚴重心、肝、腎功能不全或疾病終末期者；④認知功能障礙不能配合者。共納入患者192例，2017年9月至2018年9月的96例為對照組，2018年10月至2019年9月的96例為觀察組。在6個月的隨訪過程中，對照組2例出院后疑似感染再入院，2例出院后入其他康復機構(gòu)治療，2例外地患者未回門診復查，10例失去聯(lián)系被剔除；觀察組 2例外地患者未回門診復查，1例出院后又入院行其他手術(shù)，1例出院后疑似感染再入院，10例失去聯(lián)系被剔除。最終兩組分別80例和82例患者完成本研究，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組采取骨科常規(guī)護理方式進行康復指導，即住院期間由責任護士應用指導手冊、信息支持設備、微信群同伴教育等方式給予定期宣教，出院后定期門診和電話隨訪。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上由高級責任護士(本科以上學歷、初級以上職稱、5年以上工作經(jīng)驗，醫(yī)院?？菩〗M成員及?？谱o士優(yōu)先)進行居家模擬訓練，即居家生活與出行路徑的模擬培訓，具體如下。

1.2.1組建干預小組 干預小組組長為2名骨科護士長，組員包括6名高級責任護士、具有副高級職稱的骨科醫(yī)生1名、康復師1名、模擬教學老師1名，共11名成員建立工作微信群。組長負責項目技術(shù)路線制定、進度審核與質(zhì)量控制；對參與的護士進行6學時的線上理論培訓，內(nèi)容包括情景模擬的相關(guān)知識，圍術(shù)期與居家康復鍛煉的疼痛、營養(yǎng)、睡眠、功能鍛煉、用藥、康復器材使用等相關(guān)知識；骨科醫(yī)生負責審核課程設置內(nèi)容是否合理全面、情景模擬教學方案是否安全；康復師負責康復器材使用培訓，并編寫髖關(guān)節(jié)置換康復訓練路徑與評估要求，確定運動與康復方案；模擬教學老師參與課程培訓，設計情景模擬教學方案與環(huán)境布置、模擬訓練流程與居家模擬考核評分細節(jié)；高級責任護士負責患者與家屬居家需求評估與制作居家環(huán)境設置參考圖，模擬案例考核。高級責任護士固定每周5 d白班，1個月更換，協(xié)助患者健康宣教、功能鍛煉、檢查的落實與醫(yī)護溝通。

1.2.2模擬培訓前準備 ①居家護理需求評估。在文獻回顧[9-10]、醫(yī)護訪談及相關(guān)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合患者和主要照顧者的需求調(diào)查，從軀體照顧、心理和精神支持、康復指導、社會支持4個方面自制患者居家護理需求評估調(diào)查表，評估患者日常居家與出行需求、家屬照護需求，明確患者居家護理擬達到的目標與日常生活注意事項和居家環(huán)境再造標準。②模擬訓練室設計。依托骨科康復訓練室設計模擬訓練區(qū)域，該區(qū)域占地9 m2，區(qū)域內(nèi)配備床、床頭柜、掛衣架、拐杖、助行器、輪椅、洗手池、坐便器、樓梯，要求場景真實，由專人管理(本院骨科中心分為3個亞專業(yè)，6層樓共用一個康復室，每天有專人輪流管理)。③設計模擬案例[11]。評估患者康復效果的期望值，根據(jù)居家生活中患者對康復鍛煉的要求設計2例模擬案例，分為居家生活和居家出行路徑，每條路徑包括10個項目。居家生活路徑為患者起床至吃早餐的情景模擬：睡姿-翻身-坐姿-穿衣-穿襪-穿鞋-下床-拐杖使用-步態(tài)-上床。居家出行路徑為患者出門復診的情景模擬：下床-使用助行器-步態(tài)-洗漱-如廁-上樓-下樓-跨越障礙物-上車-下車。④患者及家屬知識儲備。通過高級責任護士宣教、床邊指導、視頻及宣教手冊學習、健康教育大講堂，為患者及家屬進行理論與技能的知識儲備。

1.2.3居家模擬培訓 培訓對象為患者與照顧者。將患者分為兩大類：臥床患者和可下床患者。臥床患者先進行單項訓練，考核通過后，才可進行下床模擬訓練，即可進入康復室進行路徑訓練。臥床患者主要指導床上臥位、穿衣、穿襪、洗漱及便盆使用等單項訓練；可下床患者按病種實施單項目訓練和居家模擬路徑訓練。具體如下：①獲得康復訓練處方。晨間隨醫(yī)生與康復師查房后，根據(jù)檢查情況獲得各階段康復訓練處方，晨會溝通近期患者可采取的鍛煉方式與頻次。②患者培訓?；颊呙刻煜挛缰委熗瓿珊罂砷_始功能鍛煉與居家模擬培訓。每次人均鍛煉時間30～50 min，以患者活動時不感到勞累為標準，要求患者出院前在高級責任護士的指引下鍛煉每種路徑3～5次，持續(xù)鍛煉5～10 d。③照顧者培訓?；颊卟豢上麓矔r，護士播放患者突發(fā)緊急情況的標準化處理視頻，并講解注意事項；學習居家環(huán)境改造；居家用物選擇；居家護理注意事項相關(guān)知識；評估患者在居家與出行中可能遇到的困難，早期做好準備?；颊呖上麓矔r照護者全程陪同患者參與模擬訓練，鼓勵患者參與功能鍛煉，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者穿褲子、襪子一般需要使用輔助工具，項目組運用自制的輔助工具(穿襪輔助拉繩紙筒、避免彎腰拾物夾)教會家屬指導患者穿衣穿襪子，并且在居家環(huán)境中設計簡易的固定拉繩協(xié)助患者起身與變換體位等。并協(xié)助測評鍛煉效果等。④考核。高級責任護士培訓前后運用《骨科患者模擬居家生活路徑/出行訓練及考核表》對患者進行考核，不合格者則需補充培訓。

1.3評價方法 ①觀察組居家模擬考核成績。高級責任護士評估觀察組患者培訓前后居家生活與出行路徑各項目的分值，每條路徑10個項目，共20項，每項5分，滿分100分。② Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[9]。用于髖部疾病髖關(guān)節(jié)功能評定，包括疼痛程度(44分)、功能(47分)、活動范圍(5分)、畸形程度(4分)4個維度，滿分100 分，90分以上優(yōu)良，80～89分較好，70～79分尚可，<70分差。③Barthel指數(shù)[12]。包括進食、穿衣、修飾、洗澡、大便控制、小便控制、如廁、床椅平移、平地行走、上下樓梯10 項，滿分100分，得分越高患者的生活自理能力越強。由項目組以外的責任護士于患者入院時、術(shù)后1個月、3個月、6個月分別評價Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與Barthel指數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1觀察組居家模擬培訓前后考核成績比較 觀察組培訓后模擬考試成績?yōu)?79.12±4.74)，顯著高于培訓前(45.35±5.12)，培訓前后比較，t=43.576,P=0.000。

2.2兩組不同時間Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3兩組不同時間Barthel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Barthel指數(shù)評分比較 分，

3 討論

3.1居家模擬培訓有利于提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者的教育效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組居家模擬訓練后模擬考核成績顯著高于培訓前(P<0.01)，表明該培訓模式有利于患者在生活中連貫掌握臥位、穿衣、便盆使用、上下樓等技能，并能處理模擬案例中設計的突發(fā)情況，學會居家環(huán)境改造等知識。與陳玉梅等[13]報告的通過模擬不同生活情境的體位擺放策略與家居模擬空間設計，從而有效提高患者及家屬的知識水平的結(jié)論一致。髖關(guān)節(jié)置換患者平均住院時間為7～14 d，老年患者由于理解力與記憶力的限制，傳統(tǒng)“碎片式”的宣教及康復指導難以在短期內(nèi)理解和接受，本研究觀察組患者臥床階段即開始根據(jù)患者和照顧者的需求，給予擬下床活動的單項訓練與評估，患者考核通過后才可下床進入康復室進行路徑訓練。分解生活中患者所需具備的技能，進行漸進與連貫的居家生活與出行路徑模擬，改變了以往僅停留于視頻宣教、培訓手冊的單向輸入模式，患者需要對情景進行分析、判斷，選擇正確的行為方式。另外，情景模擬培訓后反復多次引導性反饋可促使其自我反思，激發(fā)患者與家屬的主觀能動性，總體教育效果較好。

3.2居家模擬培訓有利于促進老年髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能恢復 據(jù)報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后僅40%～60%的患者能恢復至骨折前的活動水平[14]，術(shù)后3～6個月是生理機能恢復的最佳時機[15]，且老年髖部骨折術(shù)后再次發(fā)生髖部骨折的概率為4.4%～16.0%[16]。因此術(shù)后黃金期內(nèi)堅持正確的康復鍛煉、堅持正確的活動和行為方式，對患者早期康復有積極作用，能實現(xiàn)患者從醫(yī)院到居家的平穩(wěn)過渡和無縫對接。本研究結(jié)果顯示，兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及Barthel指數(shù)評分時間效應、組間效應及交互效應具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，表明兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力隨術(shù)后時間延長而逐漸恢復及提高。因為交互效應顯著，進一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組在干預后不同時間點的得分顯著高于對照組，說明居家模擬培訓有利于促進老年髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能恢復?？赡芘c觀察組的康復鍛煉方式與流程有關(guān)，首先通過多學科團隊共同設計康復路徑，準確評估下床時間，將髖關(guān)節(jié)置換患者良肢位擺放、各種體位、翻身、轉(zhuǎn)移訓練、搭乘交通工具等特殊要求融合于情景案例中， 通過模擬訓練，從臥床期間開始早期訓練，促進患者的生活自理能力提高。與此同時，以往的培訓方式較少涉及患者居家環(huán)境的評估與改造、缺少對照顧者的同步培訓，但觀察組的照顧者也可在協(xié)助患者演練過程中，將所學內(nèi)容進行分析與內(nèi)化，協(xié)助患者恢復關(guān)節(jié)功能，促進康復。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，居家模擬培訓有利于提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者對康復知識的掌握及康復效果。本研究的研究對象僅來源于一個中心，研究結(jié)果的推廣受限，同時案例設計針對患者需求設計了主要的2個情景，由于患者基礎(chǔ)疾病與居住工作環(huán)境的不同，需要應對的情景亦不同，設計的案例可能不全與疏漏，需在今后的研究中進一步探索與改進。