福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院放射科 （ 福建 福州 350005）

內(nèi)容提要：目的：探討3.0T彌散加權(quán)成像（DWI）鑒別診斷肝臟良惡性占位性病變的意義和價(jià)值。方法：自2018年11月～2019年11月，選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治肝臟占位性病變96例（158個(gè)病灶）。所有患者均行常規(guī)掃描、DWI和高分辨率T2加權(quán)自旋回波平面成像，比較病灶三個(gè)感興趣區(qū)與正常肝組織的表觀彌散系數(shù)（ADC）值。結(jié)果：惡性肝病變的ADC值與良性肝囊腫相比，在低b值時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡性肝病變的ADC值與肝血管瘤、肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝膿腫的ADC值在高b值時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此測(cè)量的ADC值可能更有助于鑒別肝臟占位性病變的性質(zhì)。結(jié)論：在本研究中，肝臟占位性病變表現(xiàn)出不同的DWI特征和ADC值范圍，3.0T DWI可能是準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)、鑒別良惡性占位性病變的潛在手段。

目前已發(fā)現(xiàn)了多種不同類型的肝病，其中惡性肝癌，它起源于肝臟的腫瘤，或者起源于另一個(gè)器官并轉(zhuǎn)移到肝臟的腫瘤。惡性肝癌的病理特點(diǎn)是進(jìn)展快、死亡率高，已成為全球第三大癌癥相關(guān)死亡原因[1]，因此，鑒別肝臟良惡性病變至關(guān)重要。隨著磁共振成像（MRI）的發(fā)明和應(yīng)用，特別是3.0TMRI的臨床應(yīng)用，彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)肝臟良惡性病變的鑒別診斷具有重要意義[2]。彌散加權(quán)成像已經(jīng)在各種血管豐富的組織中被觀察到，包括大腦、肝臟、胰腺、腎臟、肌肉和胎盤[3-5]。DWI的基本原理是在常規(guī)自旋回波（SE）T2加權(quán)掃描序列中加入對(duì)稱擴(kuò)散敏感梯度脈沖（b）?；跐B透水?dāng)U散原理，水分子被激活并向外加梯度場(chǎng)的方向遷移[6]。b值越大，水分子的相分散越嚴(yán)重，信號(hào)減弱越明顯。如果病變出現(xiàn)在器官中，水分子在正常組織和病變中的分散程度會(huì)有所不同，因此信號(hào)減弱的程度也會(huì)不同，從而便于發(fā)現(xiàn)病變[7]。當(dāng)b值的數(shù)量較小時(shí)，b值方案還會(huì)影響DWI參數(shù)及其在癌癥組織和正常組織中的值之間的分離。在肝臟病變的診斷中，DWI成像可以作為對(duì)比劑增強(qiáng)MRI的一種輔助技術(shù)，具有很高的敏感性。本研究的目的是采用3.0T的DWI對(duì)肝臟病變進(jìn)行不同b值掃描，觀察不同性質(zhì)病變的DWI表現(xiàn)和表觀彌散系數(shù)（ADC）的變化，探討DWI對(duì)肝良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

自2018年11月～2019年11月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治肝臟占位性病變96例（158個(gè)病灶）進(jìn)行MRI檢查（Signa 3T HDX；GE Healthcare，美國(guó)伊利諾伊州芝加哥）?；颊甙?1例男性和35例女性，年齡24～83歲，平均55歲。根據(jù)有無(wú)良性病變或惡性病變，將患者分為兩組。惡性病變組（M組）38例（男27例，女11例），其中肝癌25例（男18例，女7例），肝轉(zhuǎn)移瘤13例（男7例，女6例）；良性病變組（B組）58例（男38例，女20例），包括肝血管瘤38例（男26例，女12例），肝囊腫12例（男6例，女6例），局灶性結(jié)節(jié)增生8例（男6例，女2例）。本研究獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)，患者均獲知情權(quán)。

1.2 掃描方法和掃描序列

為了避免器官?gòu)U物造成的易感性偽影，掃描前要求每個(gè)患者限制飲水和飲食攝入量12h，檢查當(dāng)天早上禁食。每個(gè)患者均按從腳到頭的掃描順序仰臥，掃描范圍覆蓋整個(gè)肝臟（從下劍突到上腎）。所有患者均行橫斷面T1加權(quán)成像（T1WI）和T2加權(quán)成像（T2WI）常規(guī)掃描，同時(shí)常規(guī)抑脂。T1加權(quán)使用FSPGR序列，重復(fù)時(shí)間（TR）為4,000～4,500毫秒；回波時(shí)間（TE）為2.4～3.8毫秒；視野（FOV）為32×37～2×37mm。T2加權(quán)使用FSE-XL序列，TR為6,400～6,800毫秒；TE為90.0～92.0毫秒；FOV為30×30～40×30mm。DWI采用采用單次激發(fā)SE-EPI序列，b值分別為500、1000和1500sec/mm2。用于三次掃描（無(wú)需屏氣）；厚度6mm，層間距2mm。隨著b值的變化，層數(shù)在16～20級(jí)之間變化，掃描時(shí)間約為230s。

1.3 圖像處理

DWI圖像由ADW4.4工作站（GE Healthcare）自動(dòng)處理，ADC值從直徑最大的層的實(shí)體部分開始測(cè)量。測(cè)量囊性病變，避免囊性液體，并集中在圓形感興趣區(qū)（ROI），范圍在100～540mm2之間。特別注意避免ROI太小或太大，因?yàn)樘〉腞OI可能涉及局部液化壞死，而太大的ROI可能包括正常組織。在不同的地點(diǎn)進(jìn)行了三次測(cè)量，從中計(jì)算出平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 不同肝臟病變患者病灶分析

在96例患者中，共發(fā)現(xiàn)158個(gè)病灶，其中94個(gè)位于右葉，52個(gè)位于左葉，12個(gè)位于尾狀葉。病灶最小直徑約7mm，呈圓形，最大直徑約48mm，形狀稍不規(guī)則。共有44例患者出現(xiàn)多處病變，其余患者僅有一處病變。

2.2 不同肝臟病變患者DWI信號(hào)表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌實(shí)質(zhì)區(qū)T1WI呈稍低或等信號(hào)，壞死區(qū)呈低信號(hào)。T2WI表現(xiàn)為局部略高信號(hào)13例，等信號(hào)10例，低信號(hào)圓形陰影2例。大多數(shù)腫瘤在DWI上表現(xiàn)為稍高信號(hào)。肝轉(zhuǎn)移瘤T1WI多呈橢圓形低信號(hào)，T2WI多呈高信號(hào)。DWI中可能出現(xiàn)部分高信號(hào)和低信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示周邊強(qiáng)化。肝囊腫T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)。肝血管瘤T1WI呈低信號(hào)，高于肝囊腫，T2WI呈“燈泡征”高信號(hào)。在DWI中，可觀察到高于肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)。局灶性結(jié)節(jié)增生在T1WI上表現(xiàn)為高于肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，在T2WI上呈等信號(hào)，并伴有部分高信號(hào)。在DWI中，它顯示出輕微的高強(qiáng)度信號(hào)。25例原發(fā)性肝細(xì)胞癌T1W1表現(xiàn)為等或低信號(hào)，囊性壞死區(qū)為低信號(hào)，高信號(hào)（13例）、等信號(hào)（10例）、低信號(hào)圓形陰影（2例）。T2W1表現(xiàn)為環(huán)形次信號(hào)，DWI表現(xiàn)為略高信號(hào)（22例）、等信號(hào)（3例）。13例肝轉(zhuǎn)移瘤T1WI呈多發(fā)環(huán)狀低信號(hào)（12例）或略呈環(huán)狀高信號(hào)（1例），T2WI呈多發(fā)環(huán)狀高信號(hào)，DWI呈等或低信號(hào)（11例），增強(qiáng)掃描均呈環(huán)狀強(qiáng)化。12例肝囊腫T1W1呈低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)，DWI呈低信號(hào)（11例），稍高信號(hào)（1例）。38例肝血管瘤T1W1呈低信號(hào)，高于囊腫，T2W1呈高信號(hào)，稱為“球狀征”，高于肝實(shí)質(zhì)DWI信號(hào)。肝局灶性結(jié)節(jié)增生8例)T1W1高于肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，T2W1為等信號(hào)（6例）、高信號(hào)（2例），DWI為略高信號(hào)。

2.3 肝臟局灶性良惡性病變患者不同b值下ADC值比較

在低b值組（b=500s/mm2），肝癌和肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)增生的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肝癌與其他病變（包括肝血管瘤、肝膿腫）的ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。在中等b值組（b=1000s/mm2），肝癌與肝囊腫、肝血管瘤與肝膿腫之間的ADC值有顯著性差異（P＜0.05），見表1。此外，肝轉(zhuǎn)移瘤與肝囊腫、肝血管瘤或肝膿腫之間的ADC值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。高b值組（b=1500s/mm2），肝癌與肝囊腫、肝血管瘤的ADC值有顯著性差異（P＜0.05），肝轉(zhuǎn)移瘤與肝囊腫、肝血管瘤的ADC值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1.肝臟良、惡性病變不同b值彌散加權(quán)成像的ADC值

3.討論

本研究的目的是探討肝臟良惡性病變和正常肝實(shí)質(zhì)的MRI分析。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展和完善，特別是SE-EPI檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，抑制或減少生理運(yùn)動(dòng)引起的偽影成為可能。因此，DWI可以有效地用于肝臟占位性病變的診斷。DWI是一種研究水分子微運(yùn)動(dòng)的非侵入性方法，可提供比常規(guī)T1WI和T2WI更多的診斷信息。這進(jìn)一步允許在微觀水平上研究人體的特定方面，反映人體組織的空間組織，以及生理和病理?xiàng)l件下不同器官之間水分子交換的功能狀態(tài)。目前DWI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)[8,9]的應(yīng)用已得到證實(shí)，DW1在人體其他部位的應(yīng)用也已得到證實(shí)。本研究的主要目的是評(píng)價(jià)DWI和ADC在原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

不同的b值對(duì)DWI和ADC值有重要影響，b值的選擇可以確定ADC值（20）的大小。在本研究中，使用了三種不同的b值（500、1000和1500s/mm2）進(jìn)行測(cè)量。分析結(jié)果表明，b值越低，ADC值越大，擴(kuò)散加權(quán)信號(hào)越小。此外，b值越高，ADC值越小，擴(kuò)散加權(quán)信號(hào)越高，此時(shí)ADC值更準(zhǔn)確，更接近實(shí)際D值。然而，較高的b值在掃描期間需要增加的TE值，因此信號(hào)衰減更加明顯，并且有時(shí)可能難以觀看圖像[10]。對(duì)于肝臟病變DWI中b值的選擇，多位學(xué)者得出了不同的結(jié)果。先前的一項(xiàng)研究表明，b值在500～750s/mm2范圍內(nèi)更合適[11]Vandecavye等人[12]認(rèn)為b值為500s/mm2更合適。另一項(xiàng)先前的研究報(bào)告稱，當(dāng)b值達(dá)到1,000s/mm2或以上時(shí)，肝臟信號(hào)衰減尤其明顯[13]。本研究的結(jié)果表明，當(dāng)b值設(shè)置為1000s/mm2時(shí)，肝臟信號(hào)沒有明顯的衰減。然而，當(dāng)b值設(shè)置為1500s/mm2時(shí)，特定病例中的肝臟信號(hào)表現(xiàn)出顯著的衰減。值得注意的是，在中等b值組，在本研究中，肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫和肝臟惡性病變之間的差異顯著。然而，低b值組和高b值組的ADC值在b=1000s/mm2以下的結(jié)果可能更有利于肝臟占位性病變的特征性鑒別，這與Bruegel等人的結(jié)果一致[14]。據(jù)推測(cè)，造成上述差異的原因可能是不同研究中不同的場(chǎng)強(qiáng)和環(huán)境造成的，但具體原因和b值的合理范圍仍有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，由于肝臟良惡性病變的特點(diǎn)不同，其ADC值也不同，良性病變的ADC值明顯高于惡性病變。因此，其機(jī)制可能與這些病變中發(fā)生的病理表型和生化成分改變有關(guān)[15]。統(tǒng)計(jì)分析顯示，良性肝臟病變包括肝囊腫、肝血管瘤和肝膿腫（中等b值組，不包括FNH）與惡性病變（包括肝癌）之間的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于DWI利用病灶內(nèi)水分子的擴(kuò)散來(lái)診斷疾病，而且由于不同疾病的組織成分不同，自由水含量也可能不同。原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤病灶多為實(shí)性病灶（部分病灶表現(xiàn)為中心性壞死，本研究選取的ROI點(diǎn)均避開囊性壞死區(qū)），病灶內(nèi)游離水較少，擴(kuò)散緩慢，ADC值降低。肝血管瘤主要由血竇和纖維間隔組成，由于血竇充滿血液，水分子的生理運(yùn)動(dòng)相對(duì)自由，水能夠迅速擴(kuò)散。因此，所獲得的ADC值明顯高于肝細(xì)胞癌的ADC值[16]。因此，DWI對(duì)判斷肝臟良、惡性占位性病變有重要價(jià)值[17]，可進(jìn)一步用于明確、鑒別和診斷肝臟良惡性病變。此外，它還提供了一種無(wú)創(chuàng)、可靠的臨床輔助診斷方法。

綜上所述，肝臟占位性病變具有不同的DWI特征和ADC值范圍，DWI能準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)，對(duì)肝良惡性占位性病變的鑒別具有重要意義。