鐵嶺市中心醫(yī)院 （遼寧 鐵嶺 112000）

內(nèi)容提要：目的：研究鹿角形腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時(shí)選擇不同通道的臨床效果差異。方法：選擇2018年1月～2018年11月收治的鹿角形腎結(jié)石住院患者共80例，均經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，其中對(duì)照組選擇肋下通道，觀察組選擇肋上通道。比較兩組手術(shù)情況、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)總耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后半年，觀察組僅出現(xiàn)1例術(shù)后發(fā)熱并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)4例且另出現(xiàn)2例腎動(dòng)靜脈瘺，總發(fā)生率呈顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石選擇肋上通道在手術(shù)安全性及結(jié)石清除率方面更具優(yōu)勢(shì)。

在泌尿外科疾病類型中，鹿角形腎結(jié)石屬于較難治類型，因一個(gè)腎盞或腎盂充滿結(jié)石所致，也被稱為鑄型腎結(jié)石，現(xiàn)如今推薦采用手術(shù)方式治療[1]。傳統(tǒng)開放型手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷程度重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染率高，因此被逐漸摒棄，取而代之的是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，縮寫為PCNL，是微創(chuàng)手術(shù)的代表術(shù)式之一[2]。在治療鹿角形腎結(jié)石時(shí)，可選擇肋下通道或肋上通道，手術(shù)入路的差異可能對(duì)手術(shù)安全性、手術(shù)效果產(chǎn)生影響[3]。本次研究以對(duì)比形式觀察了不同入路方案在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石中的應(yīng)用效果差異。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2018年1月～2018年11月收治的鹿角形腎結(jié)石住院患者共80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對(duì)照組中，男性24例，女性16例；年齡范圍在22～71歲；平均（47.35±11.21）歲；觀察組男性23例，女性17例；年齡范圍在23～70歲；平均（46.69±11.33）歲。兩組患者組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院靜脈腎盂造影、CT、B超等方式確診，對(duì)手術(shù)方案知情并簽署同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：存在尿路感染癥狀、凝血功能障礙、脊柱畸形、腎盂出口畸形、過度肥胖、對(duì)手術(shù)不耐受、肝腎心腦較嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

兩組均在術(shù)前實(shí)施對(duì)癥醫(yī)治，確?；颊呱眢w素質(zhì)符合手術(shù)要求。取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，從結(jié)石側(cè)將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入，將加壓裝置連接，F(xiàn)16導(dǎo)管留置。

兩組均經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，協(xié)助患者取俯臥位，墊高腰部，利用B超實(shí)施定位。對(duì)照組選擇肋下通道實(shí)施手術(shù)，引導(dǎo)12肋下；觀察組選擇肋上通道實(shí)施手術(shù)，引導(dǎo)12肋上。于腋后線穿刺，穿刺到肩胛線位置。確定腎盂中是否存在針尖，確認(rèn)后拔出針芯，若流出少量尿液則表示穿刺成功。將專用導(dǎo)絲置入，在穿刺點(diǎn)做手術(shù)切口（0.5cm），使用金屬擴(kuò)張器或筋膜擴(kuò)張鞘，沿導(dǎo)絲，以F8為起始，每次增加F2，逐漸擴(kuò)張至F24，繼而完成腎通道的建立。將結(jié)石通過超聲擊碎并取出，術(shù)閉需超聲檢查結(jié)石是否存在殘留，若存在應(yīng)考慮是否需額外建立通道取石。手術(shù)完成后在術(shù)側(cè)留置F14腎造瘺管與F5雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況。

統(tǒng)計(jì)兩種術(shù)式總耗時(shí)及術(shù)中出血量，記錄患者術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間。

1.3.2 復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。

術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)腎動(dòng)靜脈瘺、發(fā)熱癥狀，以此統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。于術(shù)后6個(gè)月時(shí)通知患者來院復(fù)診，查看結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)總耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以±s表示，以t檢驗(yàn)；Ⅰ期結(jié)石清除率、最終結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以[n(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

比較兩組手術(shù)總耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，結(jié)果顯示觀察組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1.手術(shù)情況對(duì)比

2.2 復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組復(fù)發(fā)率無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。

表2.復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥對(duì)比 [n(%)]

3.討論

目前在臨床治療原則上，若鹿角形腎結(jié)石直徑處于2.5cm以下，首先需查看患者尿路是否通暢，若通常應(yīng)盡可能選擇體外碎石術(shù)；若直徑在2.5cm以上，選擇體外碎石大多無法達(dá)到理想療效，且多次體外碎石治療還可能造成腎臟及周圍組織受損，因此手術(shù)是首選治療方式。在泌尿外科中，鹿角形腎結(jié)石屬于較常見病癥，且治療較為復(fù)雜，常伴有腎功能不全、泌尿系感染等癥狀，因此在為患者實(shí)施手術(shù)前必須保障其生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，且身體素質(zhì)符合手術(shù)要求，否則極易在術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)。且鹿角形腎結(jié)石通過手術(shù)難以初次便完成100%清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]，手術(shù)的困難性較大。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，目前在治療鹿角型腎結(jié)石病癥中應(yīng)用較為廣泛，但手術(shù)入路方式仍屬于臨床討論的重點(diǎn)。選擇肋下通道能夠降低胸部并發(fā)癥發(fā)生率，但在具體操作中需要通過在腎的后組中下盞建立腎通道，而鹿角形腎結(jié)石大多充滿了整個(gè)腎盞或腎盂，要想保障腎鏡能夠通過上下兩個(gè)方向擺動(dòng)而順利通過肋下通道難度較高，在擺動(dòng)過程中可能會(huì)對(duì)腎皮質(zhì)產(chǎn)生撕裂，而影響術(shù)野，造成術(shù)中出血。不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性，也無法保證結(jié)石被完全清除。

選擇肋上通道入路實(shí)施手術(shù)必須要保障結(jié)石體積處于5.5cm3以上，該操作直接穿刺腎后組上盞，建立短距離的直接經(jīng)皮腎通道，能夠?qū)ι媳K結(jié)石直接處理。在操作過程中只需對(duì)腎鏡輕微改變便可將中下盞結(jié)石輕松清除，在清晰的術(shù)野下減少腎皮質(zhì)受損幾率，術(shù)中出血量較低，結(jié)石清除率相對(duì)較高。且在該入路方式下能夠遠(yuǎn)離腎門，易于操作，安全性更強(qiáng)。換言之，入路選擇肋上通道可避免對(duì)患者肺部及胸膜產(chǎn)生損傷，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。在穿刺過程中，手術(shù)醫(yī)師必須對(duì)腹腔各個(gè)臟器的超聲回聲明確化、熟悉化，將穿刺點(diǎn)定位為肩胛線與腋后線之間的區(qū)域，并將穿刺操作緊貼肋骨上緣，最大限度避免對(duì)肋間神經(jīng)、肋間血管、胸膜的損傷。完成成功穿刺后，擴(kuò)張腎通道必須逐步進(jìn)行，并保障擴(kuò)張深度一致。在碎石操作中無須對(duì)腎鏡過度擺動(dòng)，可降低術(shù)中出血量并避免對(duì)腎皮質(zhì)造成不必要損傷，同時(shí)可保障手術(shù)在清晰的視野下完成，無需強(qiáng)行進(jìn)入輸尿管，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)對(duì)比，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作下，不同入路選擇對(duì)手術(shù)安全性以及手術(shù)效果產(chǎn)生了明顯差異。選擇肋骨上通道的觀察組手術(shù)總耗時(shí)更短、術(shù)中出血量更低、術(shù)后更快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)率方面，經(jīng)本院隨訪統(tǒng)計(jì)顯示，對(duì)照組為12.5%、觀察組為10%，說明不同入路方式并不會(huì)對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)產(chǎn)生明顯影響；并發(fā)癥方面，對(duì)照組為15%，觀察組僅出現(xiàn)1例術(shù)后發(fā)熱病例，為2.5%。由此可見，鹿角形腎結(jié)石采用肋上通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果更佳。