武漢市漢口醫(yī)院 （湖北 武漢 430014）

內(nèi)容提要： 目的：探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）呼吸機(jī)依賴患者膈肌起搏器的應(yīng)用及療效。方法：把2018年6月～2019年6月本院呼吸內(nèi)科收治的COPD使用呼吸機(jī)并發(fā)生依賴的清醒患者60例作為研究對(duì)象，男27例，女33例；患者年齡60～75歲，平均（66.3±1.2）歲，隨機(jī)分為觀察組（運(yùn)用常規(guī)治療及護(hù)理并增加使用膈肌起搏器）和對(duì)照組（運(yùn)用常規(guī)治療及護(hù)理），每組30例，對(duì)兩組脫機(jī)成功率和脫機(jī)時(shí)間進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組患者脫機(jī)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組2周脫機(jī)成功率分別為83.3%和46.7%，脫機(jī)時(shí)間分別為（7.56±1.45），（9.42±1.28）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：COPD呼吸機(jī)依賴患者準(zhǔn)備脫機(jī)前，給予膈肌起搏器治療，可明顯提高脫機(jī)成功率及縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者因氣道慢性炎癥導(dǎo)致咳嗽、咳痰、呼吸困難，進(jìn)而導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重降低，出現(xiàn)活動(dòng)能力受限、生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需使用呼吸機(jī)輔助通氣糾正呼吸衰竭。呼吸機(jī)依賴是指患者脫離呼吸機(jī)后不能自行調(diào)節(jié)，導(dǎo)致脫機(jī)過程延長(zhǎng)。呼吸機(jī)依賴與呼吸肌廢用性萎縮有密切關(guān)系，呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以有效地恢復(fù)患者呼吸肌的收縮力和耐力，使患者順利脫機(jī)，減少呼吸機(jī)依賴。膈肌起搏器可以輸出兩路電脈沖刺激，從而達(dá)到刺激膈神經(jīng)，達(dá)到膈肌收縮，使膈肌強(qiáng)制性鍛煉的目的，從而使患者減少使用呼吸機(jī)的時(shí)間，順利完成脫機(jī)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年6月～2019年6月本院呼吸內(nèi)科收治入院的COPD患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，各30例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD急性加重期患者[1]；②伴有Ⅱ型呼吸衰竭的患者，且患者無意識(shí)障礙；③使用呼吸機(jī)的時(shí)間＞2周；④經(jīng)治療后引起呼吸衰竭的因素已完全消失；⑤心率＜120次/min，呼吸頻率＜25次/min，血壓為90～140/60～90mmHg，血氧飽和度＞95%（機(jī)械通氣狀態(tài)下）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈血?dú)夥治龆趸挤謮海≒aCO2）＜50mmHg；②自主呼吸試驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)＜25min；③嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭和（或）難以糾正的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。兩組研究對(duì)象的一般資料的對(duì)比中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本臨床研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書后進(jìn)入本臨床研究觀察。

1.2 方法

入選本臨床觀察的60名患者均使用德國(guó)德爾格呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，每日均在上午的08:30～10:00和下午的3:00～4:30進(jìn)行脫機(jī)。在不使用呼吸機(jī)時(shí)使患者處于半臥位，脫機(jī)模式選用SIMV+PSV。

對(duì)照組采用以上脫機(jī)模式，并在患者一般情況良好且生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行試脫機(jī)訓(xùn)練，若患者在脫機(jī)后出現(xiàn)血氧飽和度低于90%，心率較脫機(jī)前增加15次/min，立即重新開始使用呼吸機(jī)恢復(fù)機(jī)械通氣。

觀察組在應(yīng)用對(duì)照組的常規(guī)試脫機(jī)方案的基礎(chǔ)上每日使用體外膈肌起搏器。使用膈肌起搏器的方案：使用變頻便攜式體外膈肌起搏器（優(yōu)勢(shì)健康牌，型號(hào)DiaHealth-B，吉林省優(yōu)勢(shì)健康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），脈沖強(qiáng)度：開始是為第5檔，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)使用者的耐受程度，逐步加強(qiáng)；脈沖頻率：開始時(shí)為40Hz，根據(jù)使用者的耐受程度，逐步加強(qiáng)；脈沖間隔：間隔為2.13s，根據(jù)需要進(jìn)行加減調(diào)整。脈沖時(shí)間：20min左右，2次/d。具體方法：在使用膈肌起搏器1、2周后，采用白天間斷脫機(jī)嘗試，暫停使用呼吸機(jī)時(shí)長(zhǎng)先從30min開始，此后逐漸增至1、2h，如患者無明顯不適感再漸漸延長(zhǎng)停用呼吸機(jī)的時(shí)長(zhǎng)，直到患者達(dá)到白日完全不使用呼吸機(jī)時(shí)其自主呼吸平穩(wěn)。以上情況維持2、3d后，患者可以開始在夜間嘗試停止使用呼吸機(jī)[2]。成功完全停止使用呼吸機(jī)后改用在氣管插管處連接吸氧管吸入氧氣，開始時(shí)氧流量一般為5mL/min，根據(jù)患者血氧飽和度及其呼吸頻率的狀況逐漸降低氧流量。當(dāng)氧流量降低至2mL/min時(shí)，如患者血氧飽和度可維持在95%以上，心率＜100次/min，呼吸＜20次/min，患者順利脫機(jī)，拔出氣管插管。

患者可以試脫機(jī)的臨床指征：①肺部感染完全控制，生命體征穩(wěn)定；有充足的營(yíng)養(yǎng)支持及精力充沛[3]。②動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H值在7.35～7.45內(nèi)波動(dòng)，吸氧時(shí)，吸氧濃度（FiO2）＜0.40時(shí)，PaCO2在50mmHg以下，PaO2維持在60mmHg以上[4]。③體內(nèi)酸堿平衡紊亂得到完全糾正，水電解質(zhì)恢復(fù)到正常平衡，肝腎功能指標(biāo)均已正常。④患者自主呼吸恢復(fù)且逐漸增強(qiáng)，常會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)抵抗，能完成有效的咳嗽，且可自主排痰，或護(hù)士給患者電動(dòng)吸痰時(shí)，暫停使用呼吸機(jī)，患者沒有出現(xiàn)明顯的呼吸困難，生命體征，將機(jī)械通氣參數(shù)減低時(shí)患者能自主代償[5]。在逐漸停用呼吸機(jī)的過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，必要時(shí)給予患者相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并且能準(zhǔn)確識(shí)別患者脫機(jī)過程是否順利。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

脫機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)：①無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；②FiO2＜40%，PaO2＞90mmHg，血氧飽和度＞95%，自主呼吸頻率＜20次/min，呼吸節(jié)律規(guī)則；③心率＜100次/min，患者沒用出現(xiàn)大汗淋漓、煩躁等異?，F(xiàn)象；④停用呼吸機(jī)并拔管后的12～24h患者沒有出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征及酸堿平衡紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

觀察組與對(duì)照組2周脫機(jī)成功率分別為86.7%和46.7%，脫機(jī)時(shí)間分為（7.56±1.45）d、（9.42±1.28）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1. 兩組脫機(jī)成功率與脫機(jī)時(shí)間比較(n=30)

3.討論

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭和呼吸窘迫時(shí)，運(yùn)用機(jī)械通氣仍然是挽救延長(zhǎng)其生命的主要手段之一。通過給予患者機(jī)械插管后呼吸機(jī)輔助通氣，幫助患者進(jìn)行氣體交換，提高患者血氧含量，減少患者CO2潴留。患者使用機(jī)械通氣輔助呼吸后極易出現(xiàn)與使用呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸肌廢用性萎縮、呼吸機(jī)依賴及機(jī)械通氣所造成的肺部氣壓損傷等為臨床上最為常見的并發(fā)癥，以上常見的并發(fā)癥亦是導(dǎo)致患者病死率高的主要原因。因此，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定后，盡早停止使用呼吸機(jī)輔助通氣幫助其盡快恢復(fù)其自主呼吸，減少其對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低氣壓傷及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生率，從而降低患者的病死率，提高患者生活質(zhì)量。使用機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)的依賴是臨床上常出現(xiàn)的情況之一[6]。此類情況的出現(xiàn)，與患者開始嘗試停止使用呼吸機(jī)的時(shí)間過晚且使用呼吸機(jī)的時(shí)間過長(zhǎng)有著密切的關(guān)聯(lián)性[7,8]。導(dǎo)致脫機(jī)失敗的原因包括重癥感染、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、呼吸肌疲勞收縮無力、重度營(yíng)養(yǎng)不良和心理障礙等。此臨床試驗(yàn)在保證患者的生命安全前提下進(jìn)行，如果脫機(jī)過程中一旦出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)或極度不適感，應(yīng)立即重新上置呼吸機(jī)恢復(fù)機(jī)械通氣。

膈肌起搏器可以輸出兩路電脈沖刺激，通過導(dǎo)聯(lián)線和鈕扣式理療電極片作用于患者，從而達(dá)到刺激膈神經(jīng)，使膈肌收縮，實(shí)現(xiàn)膈肌強(qiáng)制性鍛煉的目的。且膈肌起搏器使用方便，不受患者年齡限制，簡(jiǎn)單易操作，患者的依從性較好。在此項(xiàng)臨床觀察研究中，經(jīng)過本科室治療和護(hù)理后患者病情穩(wěn)定且神志清楚，但患者無法順利脫機(jī)，觀察組加用膈肌起搏器治療后，完全成功脫機(jī)時(shí)間與對(duì)照組的患者相比較明顯縮短，2周內(nèi)的完全停用呼吸機(jī)的成功率明顯上升。

綜上所述，運(yùn)用膈肌起搏器可有效鍛煉患者的膈肌，幫助其收縮力和耐力的恢復(fù)，促進(jìn)患者自主呼吸的恢復(fù)，因此使用膈肌起搏器可以提高患者脫機(jī)成功率及縮短脫機(jī)時(shí)間。