白晶 聶姍姍 王驍漢 付磊

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)骨折之一，占全身骨折2%，占跗骨骨折60%～65%，波及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的70%[1]，外側(cè)L形入路具有暴露充分，解剖結(jié)構(gòu)清楚，能夠很好地恢復(fù)貝勒氏角及跟骨寬度等優(yōu)點(diǎn)[2]。但外側(cè)L形入路會(huì)出現(xiàn)切口愈合不良、壞死、感染[3-4]等并發(fā)癥，目前術(shù)后切口的并發(fā)癥仍然較高[5]。為了進(jìn)一步明確造成切口愈合不良的原因，作者回顧分析了409例跟骨骨折患者切口的愈合情況，報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月至2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科和中國(guó)人民解放軍八十集團(tuán)軍醫(yī)院創(chuàng)傷骨科患者409例，切口一期愈合分為A組，切口愈合不良分為B組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用切口愈合不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1)切口皮緣壞死發(fā)黑，寬度<1 cm，或紅腫明顯，滲出>7 d，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；2)切口血腫、裂開(kāi)，寬度>1 cm，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3)皮瓣壞死或切口淺表軟組織層感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；4)骨質(zhì)及內(nèi)固定材料外露或跟骨骨髓炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合跟骨骨折Sanders Ⅳ型；3)采用外側(cè)L形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；4)病例資料完整者；5)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折；2)開(kāi)放性跟骨骨折；3)合并有神經(jīng)、血管損傷者；4)發(fā)生骨筋膜間室綜合征者；5)病理性骨折合并癌性潰瘍、梅毒性潰瘍、結(jié)核性潰瘍者。

1.5 方法

1.5.1術(shù)前準(zhǔn)備 抬高患肢，傷后3 d間斷冰敷患肢消腫、止痛，隨時(shí)觀察皮膚情況，避免出現(xiàn)凍傷。如有血皰，使之自然愈合。對(duì)透亮水泡進(jìn)行抽吸，碘伏消毒，幾天后去除痂皮。一旦水泡破裂，則按燒傷處理，用含磺胺嘧啶銀乳劑的消毒敷料覆蓋，直至上皮形成。當(dāng)出現(xiàn)皮膚腫脹消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)安排手術(shù)。同時(shí)積極調(diào)整血壓、血糖至正常。術(shù)前0.5 h給予抗生素靜滴預(yù)防感染。

1.5.2手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，消毒、鋪巾，上氣壓式止血帶(使用時(shí)間90 min，松開(kāi)放氣15 min，再繼續(xù)加壓止血，循環(huán)直至手術(shù)結(jié)束)，取外側(cè)L形切口，該切口沿外踝上3 cm，順著外踝與跟腱之間向下至足背赤白肉際處，拐角采用圓潤(rùn)弧形，轉(zhuǎn)向水平前方，遠(yuǎn)端切口略向上，止于第五跖骨基底，刀片全層切開(kāi)皮膚、皮下、淺深筋膜，齒鑷夾持皮瓣，刀片貼著骨膜銳性分離跟骨皮瓣，盡量避免用拉鉤或彎鉗夾皮膚。將3根直徑2 mm的克氏針?lè)謩e打入腓骨遠(yuǎn)端、距骨及骰骨，顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌，再沿跟骨結(jié)節(jié)打入直徑4 mm的斯氏針，充分顯露跟骨，翻開(kāi)跟骨外側(cè)壁，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血塊，牽引跟骨斯氏針，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，糾正跟骨內(nèi)翻畸形，復(fù)位成功后，自跟骨后上方、后下緣分別交叉置入直徑2 mm的克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意，G氏角及貝勒氏角恢復(fù)，跟骨寬度及內(nèi)翻畸形糾正，選用跟骨板進(jìn)行固定，放置負(fù)壓引流管，依次縫合皮下及皮膚。

1.5.3術(shù)后處理 麻醉蘇醒后開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能鍛煉，七葉皂苷鈉靜滴消腫、冰袋間斷冰敷、抗生素靜滴預(yù)防感染、常規(guī)術(shù)后72 h拔出引流管，若引流液體較多，延遲拔管，待引流液小于20 mL時(shí)拔管。

1.6 觀察指標(biāo)

1)一般指標(biāo)：性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、是否合并糖尿病、吸煙史；2)手術(shù)時(shí)機(jī)：受傷到實(shí)施手術(shù)的時(shí)間；3)手術(shù)時(shí)間，即手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；4)引流管拔出時(shí)間，即術(shù)后至引流管拔出時(shí)間；5)術(shù)中是否植骨；6)切口是否一期愈合。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，將術(shù)后切口是否發(fā)生愈合不良作為因變量，選取性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、是否合并糖尿病、有無(wú)吸煙史、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否植骨作為自變量，建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)上述9個(gè)因子(X1～X9)進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)行逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值說(shuō)明

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共409例，左足263例，右足122例，雙足24例。

A組371例，B組38例，見(jiàn)表2。B組切口愈合不良總覽見(jiàn)圖1。

表2 患者基線資料比較

圖1 切口愈合不良總覽圖

2.2 二元Logistic回歸分析

切口愈合不良與年齡、側(cè)別、是否植骨無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與性別、受傷原因、是否合并糖尿病、術(shù)后是否吸煙、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)與傷口愈合不良的相關(guān)性

2.3 二元Logistic逐步回歸分析

糖尿病、吸煙史、手術(shù)時(shí)機(jī)都是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1)。具體意義：女性更容易發(fā)生切口愈合不良；高處墜落傷相對(duì)于交通事故傷，更容易發(fā)生切口愈合不良；糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的12倍；術(shù)后吸煙患者的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的58倍；手術(shù)時(shí)機(jī)≤7 d的風(fēng)險(xiǎn)是>7 d的 2.32倍；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>1.5 h比手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≤1.5 h更容易發(fā)生切口愈合不良(見(jiàn)表4)。

表4 危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

3 討論

Sanders Ⅳ型骨折是跟骨骨折中最為復(fù)雜的一型骨折，手術(shù)難度大，治療相對(duì)困難[7]。雖然外側(cè)L形切口容易出現(xiàn)切口愈合不良等并發(fā)癥[8]，但具有術(shù)區(qū)視野顯露清楚，充分暴露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，有利于關(guān)節(jié)復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)[9]，仍為主流術(shù)式。本研究分析了409例采用外側(cè)L形入路治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折的患者，結(jié)果38例出現(xiàn)切口愈合不良。所有病例全部由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主任醫(yī)師完成，采用標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)切口，所有排除醫(yī)源性因素。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出結(jié)論，性別、致傷原因、是否合并糖尿病、術(shù)后是否吸煙、術(shù)前至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與切口愈合不良關(guān)系密切。具體分析如下：

1)性別：女性比男性的風(fēng)險(xiǎn)高出0.121倍，考慮女性皮下脂肪含量較多，容易造成切口的脂肪液化，尤其在切口返折處比較明顯，即使皮膚淺層出現(xiàn)滲液，但內(nèi)固定物覆蓋充分，通過(guò)清潔換藥，可以促進(jìn)切口愈合。性別因素非人為可控，在臨床工作中無(wú)指導(dǎo)意義。

2)致傷原因：高處墜落傷占比81.57%，高處墜落更容易發(fā)生切口愈合不良。高處墜落導(dǎo)致跟骨碎裂的骨折塊沖擊擠壓周圍的軟組織，造成血管損傷，加上本身軟組織損傷嚴(yán)重，因此也容易造成術(shù)后皮瓣缺血壞死，發(fā)生切口愈合不良[10]。

3)糖尿?。罕敬窝芯堪l(fā)現(xiàn)，糖尿病患者占17.5%，是非糖尿病患者的12.81倍。血糖控制欠佳，累及微血管及大血管，造成微循環(huán)障礙，間接破壞軟組織血供，血流障礙，抗體生成減少，影響白細(xì)胞的吞噬功能及骨關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致在外傷后傷口愈合較正常人慢[11]。根據(jù)最新跟骨骨折專家共識(shí)[7]，建議合并糖尿病的跟骨骨折患者，除常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖外，還應(yīng)篩查糖化血紅蛋白，并制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，建議將胰島素治療作為降糖的首選方法[12]，對(duì)于高?；颊咄扑]使用胰島素泵降糖，如果血糖仍控制不理想，建議加用α-糖苷酶抑制劑和二甲雙胍，同時(shí)要預(yù)防低血糖的發(fā)生。

4)吸煙：吸煙一直被認(rèn)為是影響傷口愈合的重要因素。煙草中的尼古丁可引起血管收縮，導(dǎo)致組織缺血和傷口愈合受損[13]，還會(huì)增加血小板的黏附性、血栓性微血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，將手術(shù)傷口和軟組織皮瓣置于較高的感染風(fēng)險(xiǎn)中[14]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后吸煙切口愈合不良的患者占46.25%，風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的58倍。所以在圍手術(shù)期至切口愈合之前一定要告知患者戒煙，避免切口愈合不良的發(fā)生。

5)手術(shù)時(shí)機(jī)：跟骨骨折后，增寬的骨折端對(duì)外側(cè)皮膚造成壓迫，如不能及時(shí)復(fù)位會(huì)造成軟組織腫脹、瘀血、張力性水皰等，若急診手術(shù)，會(huì)造成軟組織二次的傷害[15]。目前國(guó)外研究者一般不主張急診行傳統(tǒng)外側(cè)L形手術(shù)，建議傷后5～10 d跟骨外側(cè)充分消腫、皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行手術(shù)。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)≤7 d的風(fēng)險(xiǎn)是>7 d的 2.32倍，所以手術(shù)時(shí)機(jī)最好能夠在7～10 d左右，待跟骨外側(cè)皮膚充分消腫后再行手術(shù)。

6)手術(shù)時(shí)間：骨折端粉碎程度、術(shù)者的熟練程度，術(shù)前計(jì)劃是否詳細(xì)都能影響手術(shù)時(shí)間。切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，軟組織缺血、缺氧，直接損害組織細(xì)胞血供，缺血后再灌注會(huì)加重局部軟組織損害，增加了創(chuàng)面感染的概率，間接影響切口的愈合[16]。有研究發(fā)現(xiàn)[17]手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5 h 的手術(shù)切口并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)在1.5 h內(nèi)完成的 7.17 倍。徐文銘等[18]對(duì) 280 例跟骨骨折切口并發(fā)癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5 h的手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為39.85%，而在1.5 h內(nèi)完成的發(fā)生率為19.73%。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5 h的手術(shù)切口愈合不良發(fā)生率為42.11%，而1.5 h內(nèi)完成的發(fā)生率為7.69%，也證實(shí)了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)切口不愈合的概率相對(duì)高。

綜上所述，Sanders Ⅳ型跟骨骨折切口愈合不良是一個(gè)綜合問(wèn)題，與性別、致傷原因、是否合并糖尿病、術(shù)后是否吸煙、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系密切。但是性別、致傷原因非人為因素，不可控。對(duì)于合并有糖尿病的患者要監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍。對(duì)于有吸煙史的患者，告知患者圍手術(shù)期一定要戒煙。手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選擇在傷后7～10 d，跟骨外側(cè)皮膚腫脹減退，皺褶征陽(yáng)性時(shí)。術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師來(lái)操作能盡量縮短手術(shù)時(shí)間。但是一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良，盡量早期處理，通過(guò)早期換藥、清創(chuàng)或皮瓣轉(zhuǎn)移能夠取得相對(duì)滿意的效果。