郭麗娜,李云超,孫占峰,閆海洋,李 輝,王月明

郭麗娜,天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科 天津市 300211

李云超,孫占峰,王月明,天津市寧河區(qū)醫(yī)院普外科 天津市 301500

閆海洋,李輝,武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院救援研究所 天津市 300162

0 引言

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)主要來源于腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織.PRT組織學(xué)類型繁多,按組織學(xué)來源可分為:(1)間葉組織腫瘤;(2)神經(jīng)原性腫瘤;(3)泌尿生殖脊殘余囊癌;(4)胚胎殘余組織;(5)來源不明或不能分類.PRT以惡性腫瘤為主,約占80%.PRT中兒童以畸胎瘤和神經(jīng)母細(xì)胞癌多見,成人以神經(jīng)源性良性腫瘤、平滑肌肉瘤多見[1].由于腹膜后解剖位置的特殊性,腹膜后腫瘤患者的臨床表現(xiàn)多不典型,不易早期明確診斷.手術(shù)完全切除腫瘤是PRT的唯一有可能根治的治療方法,包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù).由于PRT發(fā)病率低,臨床癥狀不典型,術(shù)后5年存活率低,在疾病診斷及治療上均有一定的困難.為此,本研究總結(jié)了影響PRT手術(shù)患者生存率的危險(xiǎn)因素以期為臨床治療提供指導(dǎo)意義.

1 材料和方法

1.1 材料 2010-10/2015-10期間,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出本院PRT住院行根治性手術(shù)的患者73例.納入標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)明確腹膜后腫瘤診斷,手術(shù)根治性切除,術(shù)后病理明確為原發(fā)性腹膜后腫瘤,非腹膜后器官來源或轉(zhuǎn)移至腹膜后的腫瘤,全部病例無手術(shù)禁忌癥行開腹或腹腔鏡手術(shù)治療,全部病例住院病歷資料完整,全部術(shù)后73例完成隨訪并取得知情同意.排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理為腹膜后器官來源,術(shù)后病理為轉(zhuǎn)移至腹膜后的腫瘤,既往長(zhǎng)期心肺慢性疾病,不能耐受手術(shù),在隨訪過程中失訪、退出或更改治療方案的患者.根據(jù)隨訪將5年內(nèi)沒有腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的患者分為無瘤生存組(47例),將5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、二次手術(shù)和死亡的患者分為復(fù)發(fā)死亡組(26例).

1.2 方法 73例PRT根治手術(shù)患者術(shù)前診斷通過影像學(xué)檢查明確,并由術(shù)中所見和術(shù)后病理證實(shí).所有兩組病例資料經(jīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)并行標(biāo)準(zhǔn)化后錄入電子計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù).以PRT術(shù)后結(jié)局(生存或復(fù)發(fā)死亡)為因變量.以對(duì)結(jié)局可能影響因素包括性別,年齡,BMI,手術(shù)方式,腫瘤部位,腫瘤分化程度,腫瘤病理類型,腫瘤分期,手術(shù)時(shí)間,腫瘤長(zhǎng)徑,CEA,CA19-9,吸煙史,飲酒史,是否合并其他系統(tǒng)疾病,是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)類型(開放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù))等18項(xiàng)為自變量.其中包括術(shù)前影響因素及術(shù)后影響因素.術(shù)前影響因素主要根據(jù)病例病史,體格檢查及輔助檢查等統(tǒng)計(jì)得到,包括年齡,BMI指數(shù),吸煙史,飲酒史及合并其他系統(tǒng)疾病等因素.術(shù)后影響因素主要依據(jù)患者術(shù)中所見,手術(shù)記錄和腫瘤病理等資料統(tǒng)計(jì)得到等因素.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.患者生存分析采用Kaplan-Meier法及Log Rank檢驗(yàn),計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,采用單因素分析方法,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,行χ2檢驗(yàn),將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析,分析得出影響腹膜后腫瘤術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

2 結(jié)果

2.1 PRT患者術(shù)后無瘤生存率分析 通過5年的術(shù)后隨訪,73例PRT患者術(shù)后平均生存(50±17)個(gè)月,其中1年生存率為93.2% (68/73),3年生存率為78.1% (57/73),5年生存率為64.4% (47/73) (圖1).

2.2 兩組患者一般情況比較 根據(jù)PRT患者術(shù)后5年隨訪一般資料(表2,表3),無瘤生存組中男性22例,女性28例;年齡21-79歲,平均年齡(55.9±10.5)歲;術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示良性腫瘤患者26例,惡性腫瘤患者21例.復(fù)發(fā)死亡組PTH正常組中男性15例,女性16例;年齡 20-78歲,平均年齡(50.6±11.9)歲;術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示良性腫瘤患者2例,惡性腫瘤患者24例.全組資料中良性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤8/28、漿液性囊腺瘤3/28、囊腫3/28等)28例,惡性腫瘤(脂肪肉瘤17/45、平滑肌肉瘤4/45、粘液肉瘤4/45等)45例.具體病理類型見表1.通過組間比較,兩組患者在性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、CEA、CA19-9、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)類型、合并其他疾病之間比較有差異(P>0.05) (見表2).而兩組患者在年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、首發(fā)癥狀、腫瘤分化程度和腫瘤類型之間存在差異(P<0.05) (表3).

圖 1 PRT患者術(shù)后Kaplan生存曲線.PRT:原發(fā)性腹膜后腫瘤.

2.3 影響PRT術(shù)后無瘤生存率的多因素分析結(jié)果 將上述單因素分析得到的年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、首發(fā)癥狀、腫瘤類型、腫瘤分化共6項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析結(jié)果首發(fā)癥狀及腫瘤類型為影響PRT術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4).

3 討論

在本研究中,通過隨訪原發(fā)性腹膜后腫瘤術(shù)后患者的生存情況,無瘤生存組與復(fù)發(fā)死亡組相比,首發(fā)癥狀,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤類型是影響腹膜后腫瘤患者術(shù)后無瘤生存率的關(guān)鍵.由于腹膜后間隙位置較深,缺乏骨性結(jié)構(gòu)及實(shí)質(zhì)性的邊緣,空間的可擴(kuò)張性使得腹膜后腫瘤患者臨床表現(xiàn)多不典型.腹膜后腫瘤多生長(zhǎng)緩慢,發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者極少,這種特性決定了腹膜后腫瘤在長(zhǎng)大到一定程度時(shí)方出現(xiàn)臨床癥狀[2].輔助檢查對(duì)腹膜后腫瘤的患者診斷有很大幫助,隨著人們健康意識(shí)的上升以及體格檢查的普遍性,往往能及早發(fā)現(xiàn)腫瘤,這對(duì)腹膜后腫瘤的初步診斷以及決定手術(shù)方式具有重要意義[3].本研究體檢發(fā)現(xiàn)患者19例(26%),且體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者比出現(xiàn)疾病癥狀就診的患者表現(xiàn)出更高的生存率(95%vs53%).

由于腹膜后組織的組成繁雜,導(dǎo)致腹膜后腫瘤病理類型的多樣性,大體上可分為來源于間葉組織、神經(jīng)組織、生殖胚胎源性組織以及來源不明的腫瘤四類[4].按照生物學(xué)行為分為良性腫瘤、惡性腫瘤和交界性腫瘤,以惡性腫瘤居多,82%的原發(fā)性腹膜后腫瘤為惡性,18%為良性;大多數(shù)腹膜后腫瘤為惡性,本組惡性腫瘤占62%,低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道水平[5].原發(fā)性腹膜后腫瘤種類繁多,文獻(xiàn)報(bào)道以脂肪組織腫瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤及神經(jīng)源性腫瘤最常見[6].本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果依次是脂肪源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌肉瘤,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同.腹膜后肉瘤的患者大部分都會(huì)復(fù)發(fā),因腫瘤死亡患者中,75%都與復(fù)發(fā)有關(guān)[7].有研究表明,局部復(fù)發(fā)灶的大小、病灶生長(zhǎng)速度以及原發(fā)灶的病理類型、病理學(xué)級(jí)別是影響腹膜后肉瘤局部復(fù)發(fā)患者預(yù)后的獨(dú)立因素[8].

表 1 原發(fā)性腹膜后腫瘤患者術(shù)后病理結(jié)果

表 2 PRT術(shù)后無瘤生存率無關(guān)聯(lián)的因素的單因素分析結(jié)果

原發(fā)性腹膜后腫瘤診治專家共識(shí)中指出,目前尚無證據(jù)證實(shí)輔助化療對(duì)完整切除的腹膜后肉瘤患者有益.但在晚期或轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤的姑息性治療方法中,化療的作用也越來越受臨床醫(yī)師重視.隨著對(duì)脂肪肉瘤分子學(xué)突變機(jī)制的不斷研究,新型的靶向藥物逐漸走入人們的視野.與傳統(tǒng)非特異性細(xì)胞毒性化療相反,這些新療法大部分是針對(duì)特定的、異常遺傳和分子途徑的靶向藥物.如與DNA小溝結(jié)合,針對(duì)FUS-CHOP基因融合型黏液性脂肪肉瘤的曲貝替定,微管抑制劑甲磺酸艾瑞布林,p53-MDM2抑制劑RG7112、RG7388等靶向藥物的出現(xiàn)為RPLPS患者擺脫反復(fù)外科手術(shù)的疾苦帶來希望[9-11].

表 3 影響PRT術(shù)后無瘤生存率的單因素分析結(jié)果

表 4 73例PRT患者臨床病理特征多因素Cox回歸分析結(jié)果

4 結(jié)論

綜上所述,原發(fā)性腹膜后腫瘤因其腹膜后間隙位置特殊、臨床表現(xiàn)不典型,體檢及早發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤對(duì)患者預(yù)后有重要意義.治療以外科手術(shù)切除治療為主,腫瘤的病理類型是指導(dǎo)手術(shù)方案的關(guān)鍵.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

Cox回歸分析了73例原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)患者的各項(xiàng)因素,結(jié)果得出首發(fā)癥狀及腫瘤類型為影響PRT術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.首發(fā)癥狀的出現(xiàn)意味著更低的生存率,因此,本研究體現(xiàn)了體檢對(duì)PRT患者預(yù)后的重要意義.由于腹膜后腫瘤發(fā)病率低,臨床癥狀不典型,術(shù)后5年存活率低,在疾病診斷及治療上均有一定的困難.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究總結(jié)了影響PRT手術(shù)患者生存率的危險(xiǎn)因素以期為臨床治療提供指導(dǎo)意義.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探索影響PRT手術(shù)患者術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素.

實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)在本院接受治療并診斷為PRT并接受腫瘤切除的的73例患者進(jìn)行回顧性研究,來評(píng)估患者術(shù)后無瘤生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

PRT術(shù)后5年無瘤生存率為64.4% (47/73).年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、首發(fā)癥狀、腫瘤類型和腫瘤分化程度與PRT術(shù)后無瘤生存率相關(guān),并且,首發(fā)癥狀和腫瘤類型是影響PRT術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

首發(fā)癥狀以及腫瘤類型是影響PRT患者術(shù)后無瘤生存率的關(guān)鍵.

展望前景

隨著對(duì)PRT分子學(xué)突變機(jī)制的不斷研究,新型的靶向藥物逐漸走入人們的視野.這些針對(duì)特定的、異常遺傳和分子途徑靶向藥物的新療法,有望為PRT患者擺脫反復(fù)外科手術(shù)的疾苦帶來希望.