王 超,鄭 末,李甜甜,王玨磊,孫光斌

王超,李甜甜,王玨磊,孫光斌,天津市第五中心醫(yī)院消化內(nèi)科 天津市300450

鄭末,天津市第五中心醫(yī)院病理科 天津市 300450

0 引言

內(nèi)異癥是指有活性的內(nèi)膜細胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種婦科疾病,該疾病好發(fā)于育齡期女性,可發(fā)生于盆腔的所有組織和器官,以卵巢、子宮直腸凹陷和宮骶韌帶最常見,8%-12%累及腸道[1],其中90%發(fā)生于結腸段,而乙狀結腸、直腸最常受累.結腸內(nèi)異癥發(fā)病率低,診斷困難,誤診率高,常常通過手術后病理才能得到診斷.本例通過內(nèi)鏡下分次黏膜切除術(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)大活檢確診了1例乙狀結腸內(nèi)異癥,現(xiàn)對該病例進行回顧性分析,并復習相關文獻.

1 病例簡介

1.1 臨床資料 患者女性,43歲,因發(fā)現(xiàn)結腸黏膜病變一月余就診.患者自述一月余前因腹瀉3 d就診于門診并行結腸鏡檢查,腹瀉前無不潔飲食史,無腹痛、腹脹、便血等不適癥狀,近期否認體重下降.患者既往體健,育有1子,平素月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等,顏色正常,否認痛經(jīng)史.

1.2 實驗室檢查及影像表現(xiàn) (1)血常規(guī)、凝血功能、CEA、CA125、CA199均未見異常;(2)結腸鏡示(圖1A、1B):乙狀結腸距肛門18 cm局部黏膜隆起,表面粗糙、片狀紅,局部腸腔略狹窄,范圍約1.5 cm×1.8 cm,內(nèi)鏡可通過;病理示黏膜慢性炎癥并輕度急性炎癥,局部黏膜水腫并輕度出血部分隱窩結構紊亂,局灶腺上皮輕-中度異型增生;(3)全腹平掃+增強CT(圖2A、2B、2C、2D)檢查考慮乙狀結腸遠段腸壁局部增厚,考慮不除外乙狀結腸腫瘤性病變,結合結腸鏡檢查;(4)手術及病理:因結腸鏡病理提示乙狀結腸黏膜局灶腺上皮輕-中度異型增生,術前與家屬充分溝通.手術經(jīng)過:進鏡距肛門18 cm(乙狀結腸)可見一平坦隆起性病變,局部黏膜粗糙,片狀發(fā)紅,中央不規(guī)則凹陷,NBI示局部腺管開口紊亂,腸道輕度狹窄,腸管僵硬,結腸袋形消失.考慮不除外黏膜下浸潤癌,或者與前次活檢黏膜下粘連有關,病灶整塊切除可能性小,再次與家屬充分溝通后分次切除送病理,行診斷性大活檢,依據(jù)病理結果決定下一步治療措施.手術中對病灶行黏膜下注射,抬舉征陰性,對病灶行黏膜下剝離,分次圈套器切除.術后病理結果(圖3):(乙狀結腸,活檢)黏膜慢性炎癥,輕度活動,局部黏膜水腫并輕度出血,免疫組化染色固有膜內(nèi)可見兩小灶ER、PR、CD10和Vimentin陽性區(qū)域,結合前次活檢病理符合子宮內(nèi)膜異位.免疫組化結果:CD(+),ER(+),PR(+),Vimentin(+).

2 最終診斷

結腸子宮內(nèi)膜異位癥.

3 治療

患者出院后就診于?？漆t(yī)院,未予特殊處理.

4 隨訪

出院后1年復查結腸鏡示:乙狀結腸距肛門18 cm-20 cm處局部黏膜輕度隆起,片狀紅、表面粗糙,邊界與正常黏膜分解不清;再次復查全腹平掃+增強CT較前無明顯變化.隨訪1年中,患者未再出現(xiàn)腹瀉,無不適主訴,定期隨診復查.

5 討論

內(nèi)異癥為一種慢性雌激素依賴性疾病,是育齡期婦女腹痛、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛及不孕的重要原因.目前內(nèi)異癥的發(fā)病機制尚不明確,但對病因?qū)W提出了多種說法,包括子宮內(nèi)膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、遺傳學說、免疫學說等.1921年由Sampson[2]提出了種植學說,被多數(shù)學者廣泛接受,但并不能解釋盆腔外內(nèi)異癥發(fā)生的原因,也無法解釋多數(shù)育齡期女性存在經(jīng)血逆流,但僅有10%-15%發(fā)病;郎景和等[3]提出了“在位內(nèi)膜決定論”補充和修正了Sampson提出的“種植學說”,解釋了為什么多數(shù)育齡女性存在經(jīng)血逆流,但只有少數(shù)發(fā)病.近年有學者研究結腸內(nèi)異癥的發(fā)病機制是多因素的,該研究表明與氧化應激、微生物、神經(jīng)擴散及遺傳等有關[4].有研究表明[5],15%-37%的盆腔內(nèi)異癥患者的子宮內(nèi)膜異位會影響腸道.

圖 1 結腸鏡示.A:乙狀結腸距肛門18 cm局部黏膜隆起,表面粗糙、片狀紅,局部腸腔略狹窄,范圍約1.5 cm×1.8 cm,內(nèi)鏡可通過;B:乙狀結腸距肛門18 cm-20 cm處局部黏膜輕度隆起,片狀紅、表面粗糙,邊界與正常黏膜分解不清(1年后復查).

結直腸內(nèi)異癥常引起腹痛、腹瀉、便血、腸梗阻、便秘等消化道癥狀,因此有相當一部分最終診斷為內(nèi)異癥的患者是以消化道癥狀為首發(fā)癥狀就診于消化科,如本文所述這例患者以腹瀉為首發(fā)癥狀就診于消化科而確診的結腸內(nèi)異癥,所以消化內(nèi)科醫(yī)師應深化對結直腸內(nèi)異癥的認識.結腸內(nèi)異癥的癥狀因受累部位及腸壁的深度而異,若表現(xiàn)為腸腔狹窄或黏膜下腫瘤,病變主要累及固有肌層或漿膜層;若表現(xiàn)為便血,病變主要累及黏膜層.

內(nèi)異癥有三種臨床類型:腹膜型、卵巢型和深層浸潤型,其中深層浸潤型中有約24%的患者有乙狀結腸或直腸受累[6].目前認為腹腔鏡為診斷內(nèi)異癥的金標準,但并不是每個病人都可以施行該手術,即使腹腔鏡診斷的內(nèi)異癥,其與病理檢查結果的符合率也只有70%或更少[3];消化道的子宮內(nèi)膜異位診斷更困難,據(jù)報道結直腸內(nèi)異癥的術前診斷不足10%[7].Lin等[8]回顧性分析15例結腸內(nèi)異癥癥患者,只有1例患者在結腸鏡檢查中懷疑內(nèi)異癥,8例患者因臨床表現(xiàn)為結腸癌而接受手術治療,術后病理診斷為內(nèi)異癥;Ishii等[5]報道了7例結腸內(nèi)異癥合并結腸癌患者,均沒有在術前診斷為腸道內(nèi)異癥.其診斷率低的原因主要有:(1)內(nèi)異癥好發(fā)于育齡期女性,偶見于絕經(jīng)期女性,部分患者臨床癥狀與月經(jīng)周期非一致性表現(xiàn),只有約40%的病人的癥狀是周期性的[9],往往容易出現(xiàn)漏診,如本例患者以“腹瀉”為首發(fā)癥狀就診,追問病史腹瀉與月經(jīng)周期無規(guī)律性;(2)結腸內(nèi)異癥病灶常位于漿膜下及固有肌層,黏膜下層亦可受累,很少異位在黏膜層,結腸鏡活檢數(shù)量少且難以取得更深層的組織,所以病理結果陽性率低,如本例患者首次行結腸鏡檢查病理結果提示為乙狀結腸黏膜局灶腺上皮輕-中度異型增生,活組織結果未見異位組織(本例患者共取活檢5次,包括2次深鑿活檢);(3)因消化道的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率低,且無特征性的臨床表現(xiàn),影像學及內(nèi)鏡檢查可與結腸惡性腫瘤、炎癥性腸病、感染性腹瀉、缺血性腸病、放射性結腸炎、憩室病等疾病相混淆,往往在臨床上需要與以上疾病鑒別診斷;(4)臨床醫(yī)師對該疾病的認識不足,易造成誤診或漏診.

圖 2 全腹CT.A:乙狀結腸遠段右側腸壁局部增厚,走行較僵硬,最厚處約16 mm,CT值約36 HU,漿膜面模糊;B:乙狀結腸遠段增厚腸壁呈中度持續(xù)強化,動脈期CT值約62 HU;C 門靜脈期CT值約66 HU;D:平衡期CT值約70 HU.

圖 3 術后病理.A:HE染色,腸粘膜內(nèi)可見異位的子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)(10×20倍);B:免疫組化染色ER顯示異位子宮內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)均陽性(10×10倍);C:免疫組化染色CDX-2顯示子宮內(nèi)膜腺體陰性,而腸粘膜腺體陽性(10×10倍).

前文已提到結直腸子宮內(nèi)膜異位癥的術前診斷率低,易誤診為結直腸惡性腫瘤,因此術前盡可能提高其可能診斷或明確診斷率,可避免部分患者非必要的手術治療,且為下一步臨床治療提供理論依據(jù).結腸鏡為結直腸內(nèi)異癥的重要檢查手段,國內(nèi)外對于結直腸內(nèi)異癥的報道多為個案報道,對于總結結腸鏡下表現(xiàn)的文獻數(shù)量有限,搜集國內(nèi)外相關文獻,總結如下表1;我國張晟瑜等[10]對34例結直腸子宮內(nèi)膜異位癥的結腸鏡下表現(xiàn)進行一項單中心回顧性研究,盡管其為目前國內(nèi)最大規(guī)模的研究,但結腸鏡下病變特點與月經(jīng)周期的關系仍不明確,而病灶特點可能隨月經(jīng)周期改變而變化;本文所述病例結腸鏡下表現(xiàn)為局部黏膜粗糙、片狀紅,表面結節(jié)感,隆起于結腸黏膜表面伴腸腔輕度狹窄,與本文所總結的國內(nèi)外相關文獻結腸鏡下特點相似.結腸鏡下活檢及加做免疫組化有助于診斷結直腸內(nèi)異癥,但結直腸內(nèi)異癥很少異位在黏膜層,所以內(nèi)鏡下活檢陽性率低;張晟瑜等[10]提出適當增加活檢數(shù)量,可提高內(nèi)鏡下活檢陽性率;Lin等[8]提出內(nèi)鏡活檢標本進行免疫組化可以提高腸道內(nèi)異癥的診斷率.本文病例術前病理活檢提示黏膜炎性改變,局部輕-中度異型增生,行EPMR大活檢病理可見內(nèi)膜間質(zhì),免疫組化CD(+),ER(+),PR(+),Vimentin(+),符合子宮內(nèi)膜異位癥.結合本病例發(fā)現(xiàn)增加活檢病變的深度及范圍或可提高活檢陽性率,但本文病例數(shù)量少,尚待更多樣本量的研究證實.結直腸內(nèi)異癥病灶位置深,單純應用EPMR大活檢診斷有局限性,可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺(EUS-FNA)進行診斷;國內(nèi)相關文獻[11]報道對7例診斷為腸道內(nèi)異癥的患者行EUS-FNA,鏡下可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體,均診斷為內(nèi)異癥.本例患者通過結腸鏡下EPMR大活檢及免疫組化診斷為結腸內(nèi)異癥,未再進一步行超聲內(nèi)鏡檢查.

6 結論

綜上所述,隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展,將內(nèi)鏡下大活檢聯(lián)合超聲內(nèi)鏡應用于診斷結直腸內(nèi)異癥,或可作為提高其診斷的手段之一,但尚需大樣本量研究證實.