孫立華

非計劃性再入院作為評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，是指患者在治療出院后短時間內(nèi)因相同或相關(guān)的疾病而再次入院接受治療，且入院原因無法預(yù)測，嚴重浪費了醫(yī)療資源，增加了治療成本[1]。結(jié)直腸癌作為臨床常見惡性腸道腫瘤，發(fā)病率在我國居惡性腫瘤的第5位，且年增長率約為1.2%[2]。臨床以結(jié)直腸切除術(shù)及腸造口術(shù)為主要治療方式，調(diào)查顯示，術(shù)后近期非計劃再入院手術(shù)率可達到1.4%～7.3%，且患者再入院時間以出院后1～3個月為主[3]，患者痛苦、恐懼、絕望。因此，本研究探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院的危險因素，為制訂具有針對性的管理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月—2019年9月在醫(yī)院進行結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者924例，將術(shù)后非計劃性再入院的37例患者設(shè)為病例組，未再入院的887例患者設(shè)為對照組。納入條件：經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查，結(jié)果符合結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標準；癥狀及體征符合結(jié)直腸癌手術(shù)治療相關(guān)指征，并接受手術(shù)治療；腫瘤TNM分期處于Ⅰ～Ⅲ期；且未發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移；在術(shù)后能夠接受按時隨訪；對本研究知情，并自愿參與。排除條件：伴有其他類型惡性腫瘤；伴有其他危重癥，或預(yù)期壽命＜6個月。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）基礎(chǔ)資料：包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。

（2）疾病及治療情況：包括術(shù)前心肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥、腸梗阻、腹部手術(shù)治療史、術(shù)前輔助化療情況、初次手術(shù)方式及腫瘤TNM分期等。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括切口裂開或感染、吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口回縮或壞死及腹腔出血、感染等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，單因素分析時，計數(shù)資料計算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；多因素分析時采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示， 病例組與對照組間性別、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），是結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院的影響因素，見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院單因素分析

2.2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院的多因素Logistic回歸分析

以患者術(shù)后非計劃性再入院為因變量，以單因素檢查中存在統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，男性、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后并發(fā)癥均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究表明[4]，結(jié)腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院的原因主要包括醫(yī)療服務(wù)不充分、出院準備不足及出院后出現(xiàn)疾病相關(guān)并發(fā)癥等，楊婕等[5]指出，隨著近些年人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，在導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)生率增加的同時，還導(dǎo)致治療后非計劃性再入院治療概率明顯提高，曹飛龍等[6]指出，該類患者在出院后1～3個月內(nèi)非計劃性再入院發(fā)生率高達7%以上，嚴重影響了患者的治療效果，同時導(dǎo)致患者治療成本明顯提高。

本研究結(jié)果顯示，924例患者結(jié)直腸癌患者中，共有37例患者非計劃性再入院，發(fā)生率為4%，該結(jié)果與左學(xué)良等[7]研究結(jié)果相似，另外，本研究中非計劃性再入院原因以切口裂開或感染及吻合口瘺為主，分別占全部再入院患者的32.43%及29.73%，該情況與尹世全等[8]研究結(jié)果基本一致，證實了切口不良及吻合口瘺是導(dǎo)致患者再次入院治療的主要原因。男性、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后并發(fā)癥（切口開裂或感染、吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口回縮或壞死及腹腔出血、感染等）均為導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院的危險因素（P<0.05）。分析如下：

（1）性別因素：研究發(fā)現(xiàn)，男性結(jié)直腸癌患者治療后再入院率明顯高于女性，其原因包括：與女性相比，男性的骨盆較為狹窄，因此在術(shù)中更易造成輸尿管、精囊腺損傷，同時導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等并發(fā)癥[9]，促使患者再次入院治療。宋天強[10]指出，結(jié)直腸癌患者在治療后常出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，進而導(dǎo)致患者再次入院，且由于男性結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移概率明顯高于女性，因此男性患者再入院率較高，但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)患者因肝部惡性腫瘤再次入院，主要與本研究僅對患者進行為期3個月的觀察有關(guān)；另外，本研究中，再入院患者肝功能指標略低于對照組，但未見統(tǒng)計學(xué)差異。男性患者在治療后出現(xiàn)腸梗阻概率較高，且男性患者在術(shù)前伴有糖尿病概率明顯高于女性，因此術(shù)后再入院率較高。

（2）術(shù)前糖尿病或低蛋白血癥：①術(shù)前糖尿病。糖尿病作為臨床常見的慢性消耗性疾病，嚴重影響患者機體代謝能力，因此，糖尿病患者術(shù)后切口恢復(fù)速度較慢[11]，進而極易引起切口裂開及吻合口瘺等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者再次入院接受治療；另外，如患者血糖長期處于較高水平，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血漿中中性粒細胞與單核細胞的趨化、粘附及吞噬作用明顯降低，進而使患者免疫水平降低，增加了術(shù)后感染的發(fā)生概率[12]。②術(shù)前低蛋白血癥。低蛋白血癥主要由營養(yǎng)不良導(dǎo)致，由于老年患者因胃腸功能退化極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況，加之結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，更加重了患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率[13]，而患者營養(yǎng)水平較低可影響術(shù)后切口及造口的恢復(fù)速度，同時影響患者免疫功能，因此增加了患者非計劃性再入院率。

（3）術(shù)后并發(fā)癥：本次研究中患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口裂開或感染、吻合口瘺、腸梗阻、造瘺口回縮或壞死及腹腔出血等，主要原因包括：①多數(shù)結(jié)直腸癌患者年齡較大，且伴有多種慢性消耗性疾病，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，而在出院后，如患者未能得到有效的護理干預(yù)，極易導(dǎo)致切口及吻合口出現(xiàn)開裂或感染等并發(fā)癥，迫使患者再次入院接受治療。②老年患者多因機體功能及代謝能力降低，影響腸道蠕動功能，而接受腸道手術(shù)治療的患者，對其胃腸道蠕動功能造成進一步打擊，若術(shù)后未能得到有效干預(yù)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者再次入院。③患者在治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，在心理方面更易選擇進行手術(shù)治療，因此增加了再入院率。

4 管理對策

（1）加強術(shù)前評估工作：加強術(shù)前評估，建立風(fēng)險篩查工具，開展個性化營養(yǎng)干預(yù)，針對進行手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)前密切監(jiān)護患者血糖、血漿蛋白水平，并采取相應(yīng)措施改善患者療效；同時，可與營養(yǎng)科專家進行溝通，針對患者具體情況開展個性化營養(yǎng)干預(yù)，促進患者各項生命指標恢復(fù)至正常水平；術(shù)后，對患者治療情況及生命體征進行評估，制訂術(shù)后個性化營養(yǎng)干預(yù)措施，將菜譜發(fā)給患者，要求患者記錄飲食結(jié)構(gòu)并反饋給營養(yǎng)工作人員，通過改善患者營養(yǎng)及健康水平，降低非計劃性再入院率。

（2）采取快速康復(fù)外科干預(yù)模式[14]：該模式以降低患者圍術(shù)期機體受到的刺激為主要方式，促進患者更快的恢復(fù)，即通過術(shù)前3 h給予患者少量葡萄糖氯化鈉注射液，促進患者術(shù)后胃腸功能早日康復(fù)。術(shù)中將補液量控制在200 ml以內(nèi)，并將注射液適當加溫，以避免對患者機體造成刺激，促進患者術(shù)后快速恢復(fù)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，分階段指導(dǎo)患者開展術(shù)后訓(xùn)練，通過提高患者術(shù)后恢復(fù)速度，避免患者術(shù)后發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。

（3）醫(yī)護合作：適當提高患者出院標準，進而保證患者出院質(zhì)量，避免尚未完全恢復(fù)或存在并發(fā)癥征兆的患者提前出院。

（4）延續(xù)護理：于患者出院時，添加患者微信號及推廣微信公眾號等措施提高患者及家屬自我護理能力[15]，對患者進行指導(dǎo)，告知其出院后需嚴格觀察的體征及注意事項，同時告知患者常見并發(fā)癥類型，指導(dǎo)患者每日上報病情改善情況采取有效干預(yù)措施，避免病情的進一步發(fā)展。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計劃性再入院危險因素包括患者為男性、術(shù)前糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后并發(fā)癥等，因此在患者首次治療前，應(yīng)進行有效評估，改善患者血糖及營養(yǎng)水平，采取快速康復(fù)護理及延續(xù)護理等措施避免患者術(shù)后再入院。