李景姍 朱倩云 吳言芬 詹志英 黃海英

重型顱腦損傷(STBI)病情兇險、并發(fā)癥多、療護棘手且病死率在30%以上，其在臨床定義為顱腦損傷后格拉斯哥昏迷評分 (GCS) 3～8分，傷后昏迷時間6 h以上或在24 h內(nèi)意識惡化致再次昏迷6 h以上群體[1]。文獻報道救治期行機械通氣呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥發(fā)生率達10% ～ 30%，病死率接近30% ～ 50%[2]；部分患者即使搶救成功仍遺留不同程度神經(jīng)肢體運動、生活能力功能障礙。目前，國內(nèi)對STBI早期干預(yù)文獻研究和護理實踐中模式較為固定，但發(fā)病后3～6個月內(nèi)恢復(fù)率不太理想[3]。集束化管理策略(Bundle of Care)作為日趨廣泛應(yīng)用危重癥領(lǐng)域新理念，是將研究證據(jù)或成果作為理論指導(dǎo)，結(jié)合各項科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗與患者實際充分捆綁、整合并優(yōu)化有效護理措施的系列干預(yù)策略[4-5]，其當前已在膿毒癥、感染性休克及呼吸機護理干預(yù)中臨床效果優(yōu)良。為保障有效利用護理資源，本研究將集束化管理策略應(yīng)用在STBI患者早期康復(fù)護理中，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年12月醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的86例STBI患者作為研究對象，納入條件：傷后12 h內(nèi)入院接受治療；年齡18～75歲；首次在醫(yī)院接受頭部MRI或CT檢查確診為STBI；患者均接受了機械通氣且時間≥3 d；患者與家屬自愿參與本次研究。排除條件：入院時已存在皮膚相關(guān)性疾??；合并高血壓或糖尿病、肝腎功能不全、腦血管疾病、嚴重性心力衰竭等病史；中途死亡或因其他原因退出本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意并簽訂知情同意書。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組與觀察組，每組43例。對照組中男29例，女14例；年齡24～59歲，平均39.80±6.47歲；致傷原因：車禍傷21例，摔傷12例，打傷7例，其他3例，GCS評分為3～8分，平均6.02±1.95分。觀察組中男28例，女15例, 年齡26～61歲，平均39.76±6.15 歲；致傷原因：車禍傷20例，摔傷14例，打傷8例，其他1例，GCS評分為3～8分，平均5.76±1.87分。兩組患者性別、年齡、致傷原因、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)療護方法。

（1）持續(xù)多功能監(jiān)護:嚴密監(jiān)測患者脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度，每15～30 min記錄1次，每30 min繪制各項指標變化趨勢圖，觀察患者瞳孔、呼吸的頻率、深度、節(jié)律，對于體溫＞38.5 ℃者給予降溫貼或冰袋外用等物理降溫；對于血糖> 11.1 mmol/L者快速通知醫(yī)師處理。

（2）基礎(chǔ)護理：保持安靜、絕對臥床，保護頭部、避免大幅度活動，設(shè)置床檔予保護性約束，預(yù)防躁動或跌倒墜床，每2 h翻身1次，定期檢查皮膚，預(yù)防壓瘡。

（3）氣道管理：吸氧維持呼吸道通暢，昏迷者頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐誤吸或痰液堵塞氣道，尤其對飽餐后發(fā)病、頻繁呃逆、腹脹等高風險者；對血氧飽和度＜94%或鼾癥樣呼吸者，可留置口咽通氣管，隨時準備氣管插管輔助處理；對呼吸不規(guī)則或下頜式呼吸者，立即行氣管插管機械通氣，改良深部吸痰法減少吸痰刺激，預(yù)防顱內(nèi)壓升高。

（4）合理用藥:遵醫(yī)囑及時予以藥物治療。

1.2.2 觀察組 采取集束化管理策略，從危重信號早期識別及處理、早期STBI風險因素、不良刺激消除等方面開展集束化護理管理措施實施，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 實施前準備 由8 名高年資、教學(xué)經(jīng)驗豐富、主管護師和主治醫(yī)師及以上或神經(jīng)急診科教學(xué)組長共同組建集束化護理管理團隊，負責科室每場培訓(xùn)組織與執(zhí)行，包括理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、情景模擬演練，其中情景模擬采取雙人角色扮演形式，由高年資護士引導(dǎo)低年資護士依據(jù)STBI癥狀體征、輔助檢查結(jié)果與若干重要突發(fā)病情變化(嘔吐、躁動、呼吸心跳驟停、血氧飽和度驟降)場景描述，由低年資護士預(yù)測該場景處理及待解決問題優(yōu)先次序、準確作出判定措施，提升專業(yè)性護理服務(wù)。

1.2.2.2 危重信號早期識別及處理要點集束化管理（1）STBI危重信號觀察監(jiān)測：集束化護理管理組員查閱國內(nèi)外文獻，制定循證STBI危險并發(fā)癥觀察要點，見表1。護士通過下述特異性確定，觀察癥狀體征，并予以針對性觀察記錄。

表1 STBI危重信號觀察監(jiān)測要點

（2）低中危、高危、極高危風險預(yù)警分級與處置：根據(jù)《中國重癥腦血管病管理共識》結(jié)合科室STBI早期康復(fù)癥狀體征與病情度劃分綠、橙、紅3種顏色預(yù)警等級，具體內(nèi)容如下表2。將低中危、高危、極高危風險等級制作為對應(yīng)顏色條塊，置于每位患者對應(yīng)墻頭安置展板醒目位置，用于提醒護士及時針對性觀察病情變化。

表2 STBI患者3個風險預(yù)警分級

1.2.3 早期STBI風險因素集束化護理對策

（1）監(jiān)測評估方案：患者吞咽功能與管飼評估采取洼田飲水試驗和GUSS吞咽功能試驗判定，洼田飲水試驗≤2分及15≤GUSS評分<20可中止管飼喂養(yǎng)；患者口腔護理評分采用MOBAS動態(tài)評估，5～10分口腔護理2次/日，11～15分口腔護理3次/日，16～20分口腔護理1次/4 h；采用Braden評分法評估壓瘡危險性，若為≤12分高?；颊?，則1次/日評估；除交接班時全身皮膚日常檢查外，對臥床枕、肩胛、骶尾、足跟、足踝部1次/2 h評估并記錄；監(jiān)測有無嗆咳、誤吸現(xiàn)象，包括痰中有無食物殘渣等，制訂緊急床旁備吸痰物品等處理對策。

（2）口腔與吞咽護理管理方案：軟毛牙刷至少3次/日牙齒內(nèi)外側(cè)刷洗，護士將床頭抬高20°～30°，聯(lián)合上方口角緩慢注入氯已定口腔護理液沖洗，配合另一側(cè)口角負壓吸引；吞咽感覺刺激：基于患者耐受性，以0～4 ℃冰凍檸檬水棉簽刺激舌根、軟腭及咽后壁，5～10 min/次；舌咽部肌群訓(xùn)練：每日3次專業(yè)護士訓(xùn)練患者最大限度伸舌并兩側(cè)口角擺動，進而舌尖舔上下唇，再閉嘴，反復(fù)練習咀嚼，持續(xù)5 min/次訓(xùn)練咀嚼肌和舌肌。

（3）壓瘡管理: ①皮膚護理。依據(jù)袖帶的長、寬度尺寸，特制血壓測量保護套，柔軟的棉布沿袖帶縫制為桶狀保護套，緩沖血壓測量壓力，減輕損傷，并每隔2 h松解袖帶1次，檢測皮膚。②體位管理?；颊呷∑脚P位，床頭抬高 30°，側(cè)臥位則保持床頭抬高15°，借助體壓分散床墊/氣墊床、適宜輔助用具與護理技巧，協(xié)助患者間隔2 h更換1次體位，避免壓迫眶上神經(jīng)或過度活動頭部，選用頭頸和胸部縱軸一致簡化軸線翻身運動；注意為大小便失禁患者及時更換潮濕尿墊。

（4）運動訓(xùn)練方案：條件允許下指導(dǎo)患者肢體被動依據(jù)設(shè)計的肩外展、外旋、前臂后旋、上臂后旋及指關(guān)節(jié)順序做上肢屈伸，依據(jù)設(shè)計的髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及足趾做下肢屈伸運動，30 min/次，2次/日；穩(wěn)定期協(xié)助設(shè)計的翻身、搭橋、坐起、Bobath握手、上下肢屈伸及變換臥姿等訓(xùn)練并依據(jù)患者意愿逐步過渡訓(xùn)練。

1.2.4 不良刺激消除性集束化護理管理

（1）簡易語言與聽覺訓(xùn)練： ①聽覺刺激。每日早晚為患者定時播放廣播、音樂、電視及讀報等形式，提供語言、傾聽及文字理解訓(xùn)練；②語言構(gòu)音訓(xùn)練。視頻播放加現(xiàn)場演示指導(dǎo)患者聲音、口型控制、舌、齒、下頜、喉及口周肌群運動，責任護士“一對一”糾正異常發(fā)音，配合肢體運動；日常交流：對中度失語患者進行簡易漢字詞匯教學(xué)，循序漸進至詞組及短句，對重度失語患者進行手勢交流，指導(dǎo)傳遞示意需求。

（2）排泄管理：定期評估患者腹部體征判定是否存在尿潴留，留置導(dǎo)尿者每小時記錄排尿情況，少尿及無尿者及時排查原因，并反饋給醫(yī)師。

（3）驚厥、躁動管理：通過風險等級評估強化四肢、胸部等約束部位，觀察皮膚血運，積極排查約束原因，消除刺激不適感，如：輸液部位疼痛、頭痛、尿潴留、過冷或過熱、電解質(zhì)紊亂等。

（4）雙下肢空氣波氣壓治療儀刺激或四肢循環(huán)療法：使用LGT-2 200H空氣波壓力循環(huán)治療儀啟動生物波治療模式：設(shè)置模式F3 (腦外傷模式) 、強度40、頻率85、比率45參數(shù)，電極貼于雙側(cè)耳背乳突處，輔助電極于脊柱頸部和腰部；空氣波治療模式：設(shè)置MOOD1模式，按照足部腳踝、小腿、膝蓋、大腿依次加壓18～20 kPa，促進偏癱肢體運動功能恢復(fù)，上述均為30 min/次，2次/日。

1.3 觀察指標

（1）意識狀態(tài)[6]：患者意識狀態(tài)嚴重度選擇Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分評估，納入項目主要為睜眼反應(yīng)(1～4分)、語言反應(yīng)(1～5分)和肢體運動(1～5分)3個方面，評分高低與昏迷程度深淺成負相關(guān)。

（2）日常生活能力評定：選取改良的Barthel指數(shù)進行評估[7]，該量表主要納入10個相關(guān)條目，每條目0～10分，累計總評分范圍0～100分，將最終評分劃分為良好(>60分)、中( 41～60分)、差(≤40分)3個等級。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括中樞性高熱、關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹、肌肉萎縮及體位性低血壓等。

（4）肌力分級:參考“功能缺損程度評分標準”[8]對兩組患者療護3個月后肌力分級評定，由專業(yè)護理人員依據(jù)表征劃分為0級（無活動、肌力完全消失）、Ⅰ級（關(guān)節(jié)不活動、肌肉可收縮）、Ⅱ級（關(guān)節(jié)稍有活動，肌肉可收縮，但無法對抗肢體重力）、Ⅲ級（能對抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動，但無法抗拒外來阻力）、Ⅳ級（能對抗外來阻力使關(guān)節(jié)活動但肌力仍較弱）、V級（肌力正常）共6個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理管理3個月后GCS、Barthel指數(shù)評分比較

觀察組護理管理3個月后GCS評分、Barthel指數(shù)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護理管理3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組護理管理3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理管理3個月后肌力情況比較

觀察組護理管理3個月后肌力≥Ⅲ級的比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組護理管理3個月后GCS、Barthel指數(shù)評分比較（分）

表2 兩組護理管理3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組護理管理3個月后肌力≥Ⅲ級情況比較

3 討論

STBI主要由暴力所致，有統(tǒng)計顯示[9-10]，臨床該病患者治療后肢體障礙發(fā)生率甚至達到70%，尤其是肢體偏癱等，是除顱腦嚴重受損、持續(xù)昏迷外誘發(fā)生命體征紊亂等風險外又一危險癥。雖然STBI患者經(jīng)救治后生命獲得挽救，但早期康復(fù)階段表現(xiàn)出的意識、言語、認知障礙，僵硬、痙攣、疼痛及行為異常等后遺癥，帶給家庭系列沉重負擔。治療期間ICU機械通氣、氣管切開、留置多管道及多系統(tǒng)監(jiān)護等系列措施會損害機體原有保護屏障，降低抵抗力，《美國嚴重顱腦損傷處理指南》肯定了ICP監(jiān)測對指導(dǎo)臨床療護的重要性，但目前國內(nèi)特意針對STBI強化治療期間的早期康復(fù)護理防護尚少[11]，所以已有學(xué)者采取早期綜合康復(fù)護理運用于STBI療護，通過基礎(chǔ)護理、營養(yǎng)支持、亞低溫治療以及感染加強預(yù)防等內(nèi)容，一定程度改善腦組織耐受缺氧能力，促進肢體循環(huán)功能恢復(fù)，但是上述護理措施完善化、整體化、系統(tǒng)化與科學(xué)化均無證據(jù)可循，存在較大優(yōu)化空間。

在此次研究中，集束化管理策略集合系列循證基礎(chǔ)，強調(diào)實際研究證據(jù)或成果理論下指導(dǎo)，明確地、慎重地通過實施前準備集束化護理管理團隊情景模擬雙人角色扮演培訓(xùn)，危重信號早期識別及處理要點、早期STBI風險因素以及特色不良刺激消除性集束化護理管理[12]，確保將護理風險事件降至最低，分析最終數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：護理管理3個月后，觀察組GCS評分高于對照組，Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組(P<0.05)，可知患者應(yīng)用集束化管理策略能夠明顯改善患者意識狀況、提升日常生活能力水平。觀察組患者中樞性高熱、關(guān)節(jié)僵硬、肢體腫脹、肌肉萎縮及體位性低血壓等總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組≥Ⅲ級肌力患者占比高于對照組(P<0.05)，表明肌力恢復(fù)進展與效果也明顯有所提升。

分析原因：本研究中集束化管理策略包括醫(yī)護患一體進行實施前準備，STBI危重信號觀察監(jiān)測要點擬定，低中危、高危、極高危風險預(yù)警分級與處置，通過循證依據(jù)獲取早期STBI風險因素對應(yīng)監(jiān)測評估、口腔與吞咽護理管理方案、壓瘡管理、運動訓(xùn)練方案，以及簡易語言與聽覺訓(xùn)練，排泄管理，驚厥、躁動管理及腦電或神經(jīng)肌肉電刺激或四肢循環(huán)療法，訓(xùn)練時機和強度由低到高、由弱到強、由易至難、循序漸進，從STBI患者知信行早期綜合功能的恢復(fù)中具有良好促進作用，尤其有效遏制治療48 h內(nèi)生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化情況。以往早期STBI風險因素調(diào)查研究多從定性角度分析[13]，此次研究中通過早期STBI風險因素，MOBAS動態(tài)口腔評估，采用Braden評分法評估壓瘡危險性以及有無嗆咳、誤吸現(xiàn)象判定，定量化對應(yīng)風險項目改善對策，通過系統(tǒng)的口腔、吞咽、壓瘡、運動訓(xùn)練方案，可有效改善日常生活多項指標，促進肌力恢復(fù)，有效規(guī)避了STBI患者早期長期臥床所導(dǎo)致的二次風險，最大限度恢復(fù)意識、運動功能模式。本研究中不良刺激消除性集束化護理管理逐項排除分析簡易語言與聽覺訓(xùn)練，定期評估患者腹部體征判定是否存在尿潴留，少尿及無尿者及時排查原因，并反饋給醫(yī)師，觀察皮膚血運，積極排查約束原因，消除刺激不適感，并借助LGT-2 200H空氣波壓力循環(huán)治療儀腦電或神經(jīng)肌肉電刺激或四肢循環(huán)療法在緩解早期康復(fù)多項不良刺激感知。已有文獻報道，語言功能刺激強化語感，激起大腦語言功能重新編碼、組合及腦組織健康區(qū)域的功能代償[14]，與本次研究結(jié)果相吻合。另外在對照組基礎(chǔ)上補充發(fā)揮電刺激在早期昏迷其與覺醒期大腦皮質(zhì)活動刺激，并達到舒緩疼痛與疾病本身所帶來的負面因素。

綜上所述，集束化管理策略應(yīng)用于STBI患者早期康復(fù)護理，可有效改善患者意識狀態(tài)，提高日常生活能力水平，減輕并發(fā)癥風險，加快肌力恢復(fù)速度。