羅秀艷 羅朝暉 何美玲 楊婷

手指離斷傷需盡快在顯微鏡助視下行斷指再植術(shù)，即將斷指接回原處，恢復(fù)其血液循環(huán)，再植時(shí)限冬季為十幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，夏季常溫下7 h內(nèi)[1]。斷指再植技術(shù)是將未完全離斷或者完全離斷的指體進(jìn)行血管吻合, 并對(duì)神經(jīng)及骨節(jié)進(jìn)行恢復(fù)的一種手術(shù)方式[2]。臨床主要通過(guò)皮溫、皮色、指體張力、毛細(xì)血管充盈等指標(biāo)進(jìn)行血管監(jiān)測(cè), 或者通過(guò)彩色多普勒能量圖和彩色多普勒血流圖來(lái)對(duì)斷肢再植的微細(xì)血管吻合端進(jìn)行管理, 了解斷指再植血管吻合端的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)后成活率高達(dá)90%～97.5%[3]。然而，斷指再植目的不僅僅是手指的存活，更是為了今后患者擁有良好的手功能，早期的主、被動(dòng)活動(dòng)能夠避免關(guān)節(jié)僵硬、黏連等問(wèn)題，但是，由于屈伸肌腱均斷裂并予修復(fù)，與單純屈肌腱損傷比較，往往無(wú)法過(guò)早進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)容易引起關(guān)節(jié)源性的僵硬、廣泛粘連，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，術(shù)后再植指的功能恢復(fù)狀況卻不容樂(lè)觀[4]。因此，本研究以我院收治的斷指再植術(shù)后患者為樣本，探討再植指功能恢復(fù)現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以提高患者再植指功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月—2020年1月在醫(yī)院收治的斷指再植術(shù)后患者82例為研究對(duì)象，男53例，女29例；年齡35～75歲，平均年齡58.67±5.87歲；文化程度：初中及以下30例，高中27例，大專以上25例。納入條件：年齡≥18歲；符合手指離斷傷的診治標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；意識(shí)清醒能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查者；傷前無(wú)任何骨關(guān)節(jié)性疾?。粚?duì)本研究知情且自愿參與者。排除條件：多指損傷患者；合并其他部位的多發(fā)性損傷；既往有精神疾病史或心理障礙者；具有認(rèn)知障礙者；合并其他惡性腫瘤患者；臨床資料不齊者且無(wú)法隨訪者。

1.2 資料收集

利用患者回院復(fù)查、查閱電子病歷、面對(duì)面訪談的形式，收集匯總本組患者相關(guān)信息資料，包括性別、年齡、文化程度、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況、缺血時(shí)間、術(shù)后心理狀態(tài)、疼痛程度、斷離的性質(zhì)、斷指?jìng)脑?、斷離平面、醫(yī)保情況、家庭年均收入、職業(yè)類型、術(shù)后皮膚溫度、術(shù)后毛細(xì)血管反應(yīng)、術(shù)后指腹彈性情況、合并基礎(chǔ)疾病、受傷的手指等相關(guān)因素。

1.3 斷指再植功能評(píng)估

采用斷指再植功能評(píng)估表[5]評(píng)定患者的再植指總體功能恢復(fù)情況，該表包含外觀20分、運(yùn)動(dòng)功能20分、感覺(jué)恢復(fù)20分、日?；顒?dòng)20分、血液循環(huán)狀態(tài)10分、恢復(fù)工作情況10分等6個(gè)方面，總分范圍0～100分，其中<40分表明患者的再植指功能活動(dòng)恢復(fù)狀態(tài)極差，40～59分為一般，60～79分為良好，>80分為非常好，分?jǐn)?shù)越高，則表明患者的再植指功能活動(dòng)恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，多因素分析采用線性回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植術(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)現(xiàn)狀

82例斷指再植術(shù)后患者的再植指外觀恢復(fù)得分為15.59±3.45分，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為14.27±4.13分，感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分為16.38±5.39分，日常活動(dòng)恢復(fù)評(píng)分為7.36±2.47分，恢復(fù)工作情況評(píng)分為6.78±2.59分，再植指功能總分為60.38±16.28分，其再植指功能活動(dòng)恢復(fù)水平較差。

2.2 斷指再植術(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)的單因素分析

對(duì)斷指再植術(shù)后患者的再植指功能活動(dòng)恢復(fù)相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、缺血時(shí)間、術(shù)后心理狀態(tài)、斷離性質(zhì)、斷指?jìng)?、斷離平面、受傷的手指類型、術(shù)后指腹彈性、術(shù)后皮膚溫度均為影響斷指再植術(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)的相關(guān)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 斷指再植術(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)的單因素分析（分）

2.3 斷指再植術(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)的多元線性回歸分析

將斷指再植術(shù)后患者的再植指功能活動(dòng)恢復(fù)情況作為因變量，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，斷離平面、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后心理狀況與斷指?jìng)蚓鶠閿嘀冈僦残g(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 斷指再植術(shù)后患者再植指功能活動(dòng)恢復(fù)的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 斷指再植術(shù)后患者再植指活動(dòng)恢復(fù)現(xiàn)狀

如果斷指再植術(shù)后及時(shí)康復(fù)，則能恢復(fù)部分關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM），若被動(dòng)活動(dòng)尚可、主被動(dòng)ROM差異較大則需行屈肌腱松解術(shù)，可改善主動(dòng)ROM；若被動(dòng)活動(dòng)受限明顯，可同時(shí)做伸肌腱、關(guān)節(jié)松解。但是往往存在松解術(shù)后患者仍不注重自我訓(xùn)練，或自我訓(xùn)練方法不到位的情況，造成即使被動(dòng)活動(dòng)尚可，但主動(dòng)活動(dòng)仍欠缺的現(xiàn)象。均給患者造成不必要的痛苦[5-6]。斷指再植術(shù)將失去血液供應(yīng)的指體（不完全離斷或完全離斷）、神經(jīng)、血管和肌腱重新吻合后進(jìn)行骨折固定，使血液循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)正常，并修復(fù)局部皮膚、骨折和神經(jīng)等功能的手術(shù)治療方式[7-9]。斷指再植術(shù)的術(shù)后存活率是患者與醫(yī)護(hù)人員最為關(guān)心的問(wèn)題，但術(shù)后再植指的功能恢復(fù)情況也是值得重視的，無(wú)任何功能或功能不全的指體對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更是一種精神負(fù)擔(dān)[10-11]。然而大量研究表明，雖然斷指再植術(shù)的術(shù)后成活率較高，但術(shù)后恢復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)和復(fù)雜，且相關(guān)影響因素較多，忽視任何一個(gè)環(huán)節(jié)將會(huì)對(duì)預(yù)期的效果造成影響，致使臨床再植指功能恢復(fù)現(xiàn)狀不太理想[12]。本研究通過(guò)對(duì)82例斷指再植術(shù)后患者再植指功能恢復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，斷指再植術(shù)后患者的再植指外觀恢復(fù)得分為15.59±3.45分，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為14.27±4.13分，感覺(jué)恢復(fù)評(píng)分為16.38±5.39分，日?；顒?dòng)恢復(fù)評(píng)分為7.36±2.47分，恢復(fù)工作情況評(píng)分為6.78±2.59分，再植指功能總分為60.38±16.28分，其再植指功能活動(dòng)恢復(fù)水平較差。因此，了解影響斷指再植患者再植指功能恢復(fù)的因素，對(duì)找到積極有效的應(yīng)對(duì)方案來(lái)提高患者再植指功能具有重要意義。

3.2 相關(guān)因素分析

3.2.1 與斷離平面和斷指?jìng)虻南嚓P(guān)性 本研究結(jié)果顯示，影響再植指功能恢復(fù)的情況與斷離平面及斷指?jìng)脑虻瘸尸F(xiàn)密切相關(guān)性，切割傷的手指離斷患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況要優(yōu)于鈍性傷與撕脫傷的患者，近節(jié)與中節(jié)離斷的患者再植指功能恢復(fù)情況要低于末節(jié)離斷的患者，此與其他學(xué)者結(jié)果相似。分析原因可能是由于，切割傷所造成的斷指斷面要較為整齊，對(duì)患者的肌腱損傷程度也輕于其他原因，而鈍性傷與撕脫傷對(duì)患者的肌腱、血管和神經(jīng)的損傷均較為嚴(yán)重，斷面也伴有不同程度的挫傷，導(dǎo)致術(shù)后的恢復(fù)難度相較于更大[13-14]。末節(jié)的斷離平面往往無(wú)需涉及對(duì)肌腱的損傷，在經(jīng)過(guò)再植術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行合理的早期功能鍛煉對(duì)相關(guān)關(guān)節(jié)的影響也較小，然而近節(jié)與中節(jié)離斷的往往需要做伸、屈肌腱的修復(fù)，若在術(shù)后護(hù)理不當(dāng)或不合理的功能鍛煉極易造成肌腱黏連、關(guān)節(jié)僵硬及瘢痕增生等現(xiàn)象，從而影響術(shù)后手指的功能恢復(fù)情況[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)在斷指高發(fā)地區(qū)或工廠的健康知識(shí)教育，可通過(guò)定期的組織集體講座或圖片宣傳的方式，來(lái)普及斷指相關(guān)的安全教育和醫(yī)療知識(shí)，提高人們的預(yù)防意識(shí)，使其在工作中和生活中盡量避免相關(guān)的危險(xiǎn)因素，降低斷指?jìng)陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和心理狀態(tài)的相關(guān)性 多數(shù)斷指再植指術(shù)后僅能恢復(fù)抓、握的功能，仍無(wú)法恢復(fù)捏的功能，甚至還存在再植指畸形，指腹萎縮的現(xiàn)象，可見(jiàn)，評(píng)定斷指再植手術(shù)成功標(biāo)志不僅僅是再植指是否成活，其關(guān)鍵是評(píng)價(jià)再植手指的功能恢復(fù)程度，而手功能的恢復(fù)與長(zhǎng)期科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉密切相關(guān)[16]。此外，手指離斷傷大多為突然的外傷引起，大多數(shù)患者對(duì)突發(fā)的意外事件缺乏一定的心理準(zhǔn)備，在術(shù)后更因?yàn)閷?duì)手術(shù)效果、外觀不美觀及功能恢復(fù)效果等過(guò)度擔(dān)心，而產(chǎn)生大量的心理變化，不僅會(huì)使患者產(chǎn)生自卑、焦慮的心理，還會(huì)影響患者的鍛煉積極性和依從性，最終影響再植指的功能恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的患者，其再植指的功能恢復(fù)情況要明顯高于未進(jìn)行康復(fù)鍛煉的患者，術(shù)后保持良好心理狀態(tài)的患者其再植指的功能恢復(fù)情況也明顯高于心理狀態(tài)較差的患者。因此，護(hù)理人員應(yīng)為患者講解斷指再植術(shù)的整個(gè)治療流程和注意事項(xiàng)，告知保持積極樂(lè)觀的治療態(tài)度對(duì)提高手術(shù)效果的重要性；幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，講解手術(shù)成功病例，以減輕其焦慮、抑郁情緒，樹(shù)立康復(fù)信心；指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉動(dòng)作到位，按照規(guī)定次數(shù)、規(guī)定時(shí)間完成，阻力的施加注意循序漸進(jìn)；為患者制訂不同階段的功能鍛煉方案，護(hù)理人員及時(shí)與外科醫(yī)師溝通關(guān)于術(shù)中的主被動(dòng)活動(dòng)、肌腱質(zhì)量、肌腱系統(tǒng)的情況、關(guān)節(jié)囊等，若肌腱質(zhì)量較差，應(yīng)將治療時(shí)間窗推遲，抗阻阻力降低;術(shù)后12～24 h為炎性反應(yīng)、傷口愈合期，不宜過(guò)早主動(dòng)活動(dòng)從而加重腫脹的發(fā)生；防止屈肌腱攣縮，建議佩戴牽伸支具；注意力度，避免過(guò)早使用導(dǎo)致肌腱斷裂；為其提供手功能康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，糾正患者訓(xùn)練中的不足，可通過(guò)圖文講解、現(xiàn)場(chǎng)演示及觀看視頻等形式，確保家屬與患者均能掌握康復(fù)鍛煉的方法和步驟，提高其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)斷指再植術(shù)患者術(shù)后再植指功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)與斷離平面、斷指?jìng)脑?、術(shù)后心理狀態(tài)與康復(fù)鍛煉情況等密切相關(guān)，因此臨床應(yīng)針對(duì)相關(guān)影響因素采取針對(duì)性的處理策略，促進(jìn)其功能康復(fù)，對(duì)患者恢復(fù)生活能力、回歸工作崗位并重返社會(huì)有著極其重要的意義。