薛安靜，楊珺楠，李開來，陳名珍，張慧

(北京大學首鋼醫(yī)院干部保健科，北京 100041)

0 引言

隨著經(jīng)濟、社會及健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國已加速進入老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計，2016年中國65歲及以上人口占總?cè)丝诘?0.8%[1]。銀發(fā)潮的來臨無論對醫(yī)院還是養(yǎng)老機構(gòu)都會是巨大的挑戰(zhàn)。針對我國老齡人口特點及衛(wèi)生服務體系，國家推行分級診療制度建設，依托緊密型醫(yī)聯(lián)體開展分級診療多方合作共同打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，為積極應對我國老齡化問題提供了新的方向，同時深度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的開展也需要更多的臨床資料數(shù)據(jù)為依托，目前由于處于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式探索初期，尚缺乏相應的臨床數(shù)據(jù)。本文通過對比分析了住院與養(yǎng)老院老年人群營養(yǎng)不良風險、心理健康方面(抑郁焦慮、癡呆)的發(fā)生情況，旨在為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的開展提供一些臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對象納入標準：(1)年齡≥65歲的老年人；(2)意識清晰，能配合完成問卷調(diào)查；(3)預期生存期＞半年。知情同意并自愿參與本調(diào)查研究。住院患者選自2017年5月至2019年9月于北京大學首鋼醫(yī)院干部保健科住院的老年患者110例；其中男性85例(77%)，女性26例(23%)年齡范圍在65歲-93歲，平均(83±7)歲。養(yǎng)老院人群選自2017年5月至2019年9月入住石景山區(qū)三所養(yǎng)老機構(gòu)年齡≥65歲的老年人98例；其中男性42例(42.4%)，女性56例(57.6%)年齡范圍在65歲-96歲，平均(81±7)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

評估者由多名受過專業(yè)培訓的內(nèi)科醫(yī)生采用統(tǒng)一量表分別進行評定。住院患者入院3天內(nèi)完成評估；養(yǎng)老院人群為定期評估完成。主要對患者的性別、年齡、營養(yǎng)不良狀況、抑郁焦慮、癡呆情況進行評估。

1.2.2 評估工具

對住院患者采用營養(yǎng)不良篩查風險(NRS-2002)評分[2]，NRS-2002評分標準：0～2分為無營養(yǎng)風險，≥3分為有營養(yǎng)風險。養(yǎng)老院人群選用微型營養(yǎng)評估量表簡版(MNA-SF)評分[3]，MNA-SF評分標準：0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分為有營養(yǎng)不良風險，12～14分為正常營養(yǎng)狀況。抑郁量表采用簡版老年抑郁量表(GDS-15)[4]，總分15分，≧8分為抑郁。焦慮量表統(tǒng)一采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)[5]，總分80分，分數(shù)＜53分為沒有焦慮或輕度焦慮，53≦分數(shù)≦70為中度以上焦慮，≥70分為重度以上焦慮情緒。癡呆統(tǒng)一采用簡易智能評估量表(MMSE)[6]進行評估，該量表包括以下7個方面：時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0-30分。測驗成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標準為：文盲≥17分，小學≥20分，初中及以上≥24分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，住院組與養(yǎng)老院組基線資料比較通過交叉列表分析營養(yǎng)不良風險、抑郁焦慮、癡呆發(fā)生風險，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

共計208例老年人作為研究對象，平均年齡為(81±7)歲，年齡分布在65歲到96歲，其中有127名男性和81名女性，通過交叉列表分析顯示營養(yǎng)不良風險、抑郁焦慮及癡呆均未顯示出性別差異。這項研究的人群，包括來自北京大學首鋼醫(yī)院老年科的110名參與者和北京石景山三所養(yǎng)老機構(gòu)的98名參與者。

2.1 208例受試者中營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良發(fā)生例數(shù)共115例，所占比例為55.3%；有抑郁癥狀的共32例，所占比例為15.4%。有焦慮癥狀的共10例，所占比例為4.8%。完成MMSE檢測有效例數(shù)為148例，有癡呆癥狀的為46例，占比31.1%。

2.2 通過分析顯示住院組營養(yǎng)不良風險發(fā)生比率為53.6%；抑郁發(fā)生率為10.9%；焦慮發(fā)生率為7.3%；癡呆發(fā)生率為22%。分析顯示養(yǎng)老院人群營養(yǎng)不良風險發(fā)生比率為57.1%，其中營養(yǎng)不良發(fā)生比率為11.2%。養(yǎng)老院人群抑郁發(fā)生率為20.4%；焦慮發(fā)生率為3.1%；而癡呆發(fā)生率高達55.3%。

2.3 通過采用交叉列表分析住院組與營養(yǎng)不良組，并對兩組資料進行卡方檢驗，顯示住院組與養(yǎng)老院組的營養(yǎng)不良風險比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義，P=0.612。養(yǎng)老院組抑郁發(fā)生率高于住院組，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.038。焦慮發(fā)生率兩組比較無明顯差異，P=0.176。養(yǎng)老院組癡呆發(fā)生率明顯高于住院組，差異有統(tǒng)計學意義，P=0.000。見表1。

表1 養(yǎng)老院組與住院組比較

3 討論

營養(yǎng)不良風險、抑郁焦慮、癡呆是影響老年人健康的重要因素，也是導致老年人快速衰老和死亡的重要原因之一，而且研究報道顯示營養(yǎng)不良、抑郁焦慮、癡呆之間存在獨立相關(guān)性，相互影響，已經(jīng)成為影響老年人健康生存的關(guān)鍵危險因素[7-10]。

研究認為NRS2002更適于住院老年患者急性情況，而MNA—SF更適于老年的各種狀況[11]。王曄等對比微型營養(yǎng)評定簡版(MNA-SF)和營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)在住院患者營養(yǎng)評定中的差異顯示兩者評估結(jié)果為中等一致性，未顯示出差異。盡管微型營養(yǎng)評定是專為老年病人設計的評估工具，但在住院群體中，NRS2002更注重潛在的營養(yǎng)風險，為實施營養(yǎng)干預提供依據(jù)，因而同樣適合于老年住院病人[12]。 據(jù)估計，在歐洲和北美，有20%-62%的住院患者有營養(yǎng)不良的風險[13-15]。2012年全國老年住院患者營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.67%，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為49.7%[16]。張燕對2861名患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年慢性病住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為52.3%(1496/2861)[17]。李英對207例養(yǎng)老院老人應用MNA-SF進行營養(yǎng)狀況評估，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險的檢測率高達63.4%(163/257)[18]。本研究結(jié)果中，住院患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為53.6%；養(yǎng)老院營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為57.1%，其中營養(yǎng)不良發(fā)生比率為11.2%，無論住院老年人還是養(yǎng)老院老人營養(yǎng)不良風險發(fā)生率均較高，與國內(nèi)外調(diào)查研究結(jié)果一致。

鄧學學，方榮華對407例老年住院患者調(diào)查結(jié)果顯示存在焦慮抑郁癥狀的35例(8.60%)(HEI得分≥8分)[19]。蘇亮等對我國1982-2010年間老年焦慮抑郁患病率進行Meta分析，結(jié)果顯示中國老年焦慮癥狀的患病率為22.11%(16.8%～27.2%)。抑郁癥狀的患病率14.81%[20]。而居住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人抑郁癥發(fā)生率為15%～52%，普遍高于社區(qū)老年人[21-23]。本研究結(jié)果中，住院組抑郁發(fā)生率為10.1%，焦慮發(fā)生率為7.3%；而養(yǎng)老院抑郁發(fā)生率高達20.4%，焦慮發(fā)生率為3.1%，兩組比較：養(yǎng)老院組抑郁發(fā)生率明顯高于住院組，焦慮發(fā)生率無明顯差異?？紤]與我國目前對養(yǎng)老機構(gòu)的認同感低，照護能力不足以及養(yǎng)老機構(gòu)對抑郁認識不足有關(guān)。雖然傳統(tǒng)上認為焦慮和抑郁障礙是兩個獨立的疾病，但是他們的共病比率高達40%～50%[24]，盡管這樣，目前仍然沒有一致的標準來定義焦慮抑郁障礙。

樊清華，鄭建中采用簡易精神量表MMSE進行初篩查，再由臨床醫(yī)師根據(jù)美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版的標準診斷癡呆[25]，對老年癡呆患病率及危險因素調(diào)查結(jié)果顯示確診癡呆患病率為3.5%。湯哲等采用MMSE篩查量表調(diào)查結(jié)果顯示認知功能異常者(MMSE得分低于界值)占20%，且隨著年齡的增高，癡呆的患病率明顯升高[26]。王凌霄對692位住院老年患者應用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估老年人認知情況，結(jié)果顯示25.4%(176/692)的患者存在不同程度認知障礙[27]。該研究結(jié)果顯示住院組癡呆發(fā)生率為22%，養(yǎng)老院組癡呆發(fā)生率高達55.3%。養(yǎng)老院組癡呆發(fā)生率明顯高于住院組，考慮與養(yǎng)老院癡呆老人聚集有關(guān)。在日本，居住在長期護理機構(gòu)的老年癡呆患者占50%以上；在加拿大和美國，超過60%的老年癡呆患者居住在長期護理機構(gòu)。隨著我國逐漸走向老齡化的社會進程，越來越多的老年癡呆患者亦從社區(qū)、綜合醫(yī)院被送往長期護理機構(gòu)照護，從而導致養(yǎng)老機構(gòu)老年癡呆患者增多。

由于近年來臨床醫(yī)生對營養(yǎng)的重視程度有所增加，營養(yǎng)不良風險評估已經(jīng)廣泛應用于臨床。但目前養(yǎng)老機構(gòu)對營養(yǎng)不良風險、抑郁焦慮、癡呆的認識有限，導致部分養(yǎng)老機構(gòu)老年人存在的營養(yǎng)不良風險、抑郁焦慮、癡呆未能被及時察覺、診治，而被誤認為是老年人“正常的衰老”，從而失去最佳診治時機，同時增加了照護者的負擔，也是目前老人對養(yǎng)老院認同度低的原因之一。隨著醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院三級診療模式的探索和開展，將三級醫(yī)院的診療資源引入養(yǎng)老院，對養(yǎng)老院人群開展老年綜合評估等技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)老年人存在的營養(yǎng)不良風險以及心理健康問題，為其制定個體化的診療方案，提高老年人的生活質(zhì)量，提升養(yǎng)老院的照護質(zhì)量，真正做到醫(yī)養(yǎng)深度融合。該研究從醫(yī)院和養(yǎng)老院老年人的營養(yǎng)不良風險、心理健康問題為切入點進行探究，為三級診療模式的探索開展提供了一定的研究資料，但由于樣本量小，研究范圍局限，仍需要大樣本量更深一步的探索研究資料，為深度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的開展提供更多有力的資料。