石雯迪，王亞麗，李汝泓

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

0 引言

術(shù)后肺炎是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率介于1.3%～17.5%之間[1]，不僅嚴重影響患者預(yù)后，不利于患者康復(fù)，還會延長住院時間，增加治療難度以及患者的醫(yī)療費用。胸科手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥多，有研究顯示術(shù)后肺炎可能是食管癌術(shù)后死亡的首要原因[2]。肺隔離技術(shù)的出現(xiàn)在胸科麻醉史上具有里程碑的意義，術(shù)中行單肺通氣既能方便手術(shù)操作，也可防止患側(cè)肺的血液和分泌物污染健側(cè)肺，起到預(yù)防肺部感染的作用[3]，臨床上常使用雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器來達到肺隔離的目的[4]。近年來不少研究稱口腔定植菌與術(shù)后肺部感染存在密切關(guān)系[5]，考慮到插管時導(dǎo)管尖端會將口腔定植菌帶入氣管或支氣管內(nèi)，因此本文擬研究在減少術(shù)后肺炎發(fā)生方面，支氣管封堵器是否優(yōu)于雙腔支氣管導(dǎo)管，并對相關(guān)臨床資料進行統(tǒng)計分析，探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺炎的危險因素，為臨床麻醉工作提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，逐個查閱2017年1月至2020年5月收治于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療患者的病例資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)式為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；(2)年齡18～80歲，ASA I～Ⅲ級；(3)無嚴重系統(tǒng)性疾病；(4)臨床資料完整，包含所有觀察指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受過放化療；(2)有遠處淋巴結(jié)和(或)其他器官轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹或術(shù)后有嚴重并發(fā)癥發(fā)生；(4)行氣管切開等創(chuàng)傷性操作或長期機械通氣等易繼發(fā)感染者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除患者16例，最終納入患者241例。

1.2 觀察指標(biāo)

通過查閱患者的麻醉記錄單、體溫單、日常病程記錄、檢驗和檢查報告，記錄術(shù)中實行肺隔離的方式，分析手術(shù)48h后患者咳嗽、咳痰和肺部聽診音的情況以及體溫、血常規(guī)和胸片的變化，收集患者的基本及臨床資料包括年齡、性別、吸煙史、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病等)、術(shù)前肺功能(FEV1%)、術(shù)中出血量、機械通氣時間等。

1.3 術(shù)后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

接受機械通氣48h后：(1)至少符合以下一項：a)發(fā)熱(體溫＞38℃)，且無其他明確原因；b)外周血WBC＞12×109/L或＜4×109/L；c)年齡≥70歲的老年人，沒有其他明確病因而出現(xiàn)神志改變；(2)至少符合兩項a)新出現(xiàn)或加重的咳嗽、呼吸困難；b)新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀(顏色、持續(xù)時間、氣味和數(shù)量)發(fā)生變化；c)肺部啰音或支氣管呼吸音；(3)胸片檢查有新出現(xiàn)或進行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影和(或)采集呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.4 研究方法

(1)依據(jù)使用的肺隔離方式將患者分為支氣管封堵器組和雙腔支氣管導(dǎo)管組，探討兩種不同的肺隔離技術(shù)對術(shù)后肺炎發(fā)生率的影響；(2)根據(jù)診斷結(jié)果將全部納入患者分為肺炎組和非肺炎組，并將收集到的臨床資料制作表格進行對比分析，分析胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺炎的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計數(shù)資料用率的形式表示。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肺隔離技術(shù)的術(shù)后肺炎發(fā)生率

在241例患者中，有33例出現(xiàn)術(shù)后肺炎，發(fā)生率為13.7%(33/241)。使用支氣管封堵器術(shù)后肺炎發(fā)生率為12.6%(11/87)，使用雙腔支氣管導(dǎo)管術(shù)后肺炎發(fā)生率為14.3%(22/154)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后肺炎的單因素分析(表1)

表1 胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺部感染的單因素分析

兩組患者的年齡、吸煙史、糖尿病史以及機械通氣時間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而性別、術(shù)前肺功能(FEV1%)、高血壓和冠心病史以及術(shù)中出血量比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后肺炎的多因素分析(表2)

表2 胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺部感染的多因素分析

二元Logistic回歸分析表明患者的年齡、吸煙史、糖尿病史和機械通氣時間是增加胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺部感染的獨立危險因素。

3 討論

近年來外科技術(shù)水平的發(fā)展進步使術(shù)后死亡率下降，但術(shù)后肺炎的發(fā)生并沒有顯著較少，這成為臨床上急需解決的問題。國內(nèi)外調(diào)查研究報道，不同手術(shù)部位術(shù)后肺炎的發(fā)生率差異較大，其中肺癌術(shù)后肺炎的發(fā)生率為 2.2%～31.7%[7]。一旦發(fā)生肺部感染，若不能及時救治，患者將會出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙，嚴重者會危及生命[8]。了解發(fā)生術(shù)后肺炎的危險因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，可減少其發(fā)生率，有利于患者的預(yù)后[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡(＞70歲)、長期吸煙史、術(shù)前合并糖尿病及長時間的機械通氣(＞4h)是胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺炎的獨立危險因素。老年人的肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，肺組織彈性回縮力減弱；咳嗽反射功能差，術(shù)后無法及時有效地排痰；免疫力下降，肺部抵御外界細菌侵襲的能力低，容易引發(fā)肺部感染。長期大量吸煙會導(dǎo)致患者上皮細胞、成纖維細胞修復(fù)功能下降，損傷呼吸道黏膜上皮及肺泡巨噬細胞的屏障作用，導(dǎo)致呼吸道發(fā)生炎癥反應(yīng)，而中性粒細胞、巨噬細胞不斷聚集，釋放氧化劑、蛋白分解酶及毒性肽，抑制纖毛活動，氣管發(fā)生痙攣，影響肺的儲備及通氣功能，抑制呼吸道分泌物及有害細菌排出[11]，從而導(dǎo)致肺部感染。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，活性氧的產(chǎn)生較高，造成了患者相關(guān)組件的細胞損傷，且糖尿病患者糖化血紅蛋白水平較高，容易發(fā)生低氧血癥，減少肺毛細血管床，增加肺部感染的發(fā)病率[12]。機械通氣時間過長，肺部及呼吸道受到刺激時間長，肺部分泌物增多，導(dǎo)致肺部感染發(fā)病率升高。

綜上所述，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后肺炎是多種因素共同作用的結(jié)果。臨床實踐中應(yīng)在術(shù)前充分評估患者術(shù)后發(fā)生肺炎的危險因素，采取個體化原則，制定相應(yīng)的防治措施，選擇合適的通氣方式，術(shù)后合理利用抗菌藥物，最大程度降低患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率。